糖尿病視網(wǎng)膜病變課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病性眼底病變的分類糖尿病性視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫糖尿病性視神經(jīng)病變:視乳頭水腫糖尿病性黃斑病變:黃斑出現(xiàn)水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變

什么是視網(wǎng)膜病變⑴在眼球后面有一布滿微血管的薄膜即視網(wǎng)膜⑵高血糖與高血壓可損傷視網(wǎng)膜上的微血管使其扭曲變形甚至破裂出血。長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴重損害視力發(fā)病率美國、英國、德國、法國、丹麥等20~60歲有工作能力的成人，糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病。美國：患糖尿病15年以上1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明。2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人。

近20年，經(jīng)濟和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ?。全國糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%重視不足?。?！30%~50%的糖尿病病人從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%相關(guān)因素病程長短血糖控制明顯相關(guān)高血壓腎病無關(guān)因素：性別、糖尿病類型與病程的關(guān)系糖尿病患者在5年病程之內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜病變者較少約10%的患者在發(fā)病后5至9年發(fā)生視網(wǎng)膜病變15年后發(fā)生者約占50%25年后發(fā)生者占80~90%糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超超過15年（發(fā)現(xiàn)時間，不是患病時間）血糖控制不好同時伴有高血壓（妊娠促進NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號）高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積（一種獨立損害視力的危險因素）DR的發(fā)病機理及病理過程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細胞喪失內(nèi)皮細胞增生基底膜增厚管腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。?！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺！??！晚期：嚴重視力下降出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫。眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR國內(nèi)分型（1985年）DR國際臨床分類法微血管瘤視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點病理：視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈毛細血管、毛細血管后小動脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆---多少和變化反映了病變輕重和進展---并非糖尿病所特有出血出血：位于retina各層小點狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血棉絨斑機理：毛細血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團塊，常位于血管分叉處是retina缺血、缺氧加重的標志水腫機理：血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴重者形成囊樣水腫中度DR非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點微血管瘤2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃體出血增生性DR---視網(wǎng)膜前出血檢查手段眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）影響視力的危險因素:

有學(xué)者于1976年曾研究報告:如不治療,下列四種危險因素會發(fā)展成嚴重的視力喪失。1)新生血管出現(xiàn)2)存在于視盤或距視盤１個PD內(nèi)的新生血管3)新生血管>1.5PD范圍4)視網(wǎng)膜前或玻璃體出血視力預(yù)后:

一般非增殖期DR通常有好的視力和好的預(yù)后，除非有明顯的黃斑水腫。而增殖期DR如不治療,視力有喪失的危險,如果給予適當?shù)闹委?視力下降的危險將減少50%以上治療控制血糖：將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?有益于延緩DR病變的進行或減輕病情藥物治療激光治療玻璃體切割術(shù)VitB12（彌可保）輔助治療藥物治療:早期病變可選擇的藥物有怡開、遞法明、利倍思、導(dǎo)升明、蘆丁、維生素C等隨病變發(fā)展,可有針對性的治療,如有出血,尤其是玻璃體出血,應(yīng)給予止血、活血化淤、促進血吸收類藥物治療針對糖尿病性視神經(jīng)病變：采用彌可保（甲鈷胺）輔助治療糖尿病性麻痹性斜視：采用彌可保（甲鈷胺）治療配合降低血清膽固醇及甘油三脂藥物治療有利于黃斑脂類滲出的吸收光凝治療:行FFA后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應(yīng)行光凝治療,尤其是對新生血管有確定的療效二十多年前曾應(yīng)用氙弧光(白光)治療70年代以來逐漸被氬激光(藍綠光)所取代近年多采用多波長氪激光治療，有較好效果經(jīng)過大量嚴格的臨床對照研究，已證實激光光凝是當今治療DR的有效措施術(shù)前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小時血糖最好在8mmol/L左右，治療效果最好激光治療后，一般復(fù)診6個月至2年在光凝治療后的3-4個月可復(fù)查FFA，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重復(fù)補充光凝，通過治療可促使新生血管退縮，控制病情的進展手術(shù)治療：主要用于PDR新生血管引起的玻璃體出血視網(wǎng)膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和孔源性視網(wǎng)膜脫離等有些牽拉性視網(wǎng)膜脫離，在不做手術(shù)治療情況下可有較長時間保持一定的視力，而孔源性視網(wǎng)膜脫離則必須早期手術(shù)治療心理護理糖尿病患者缺乏接受玻切術(shù)的知識，常有焦慮、緊張、恐懼心理，易造成應(yīng)激性高血糖。向患者耐心的解釋病情，手術(shù)治療的目的、意義、麻醉方式和手術(shù)前后注意事項，介紹同種疾病以往手術(shù)成功的病例。鼓勵患者，給予有力的心理支持，消除思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，使患者對手術(shù)充滿信心。

飲食管理飲食治療是治療糖尿病的基本措施:告知飲食治療的重要性。禁煙酒，給予糖尿病飲食(高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食)。定時、定量、定餐，根據(jù)病情和個體需要，計算每日對糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將一天的熱量按早餐1／5、中、晚餐2／5的比例分配嚴格控制飲食的同時又要保證患者充足的營養(yǎng)供給，必要時可從靜脈給予營養(yǎng)補充，可避免患者術(shù)后因營養(yǎng)不良而影響傷口愈合。用藥指導(dǎo)術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前三天停用中、長效胰島素及口服藥物改用短效胰島素、避免低血糖服用短效口服藥者：手術(shù)當日停服一次，晚餐前再給服用長效口服藥：停藥一天，次日再服服用雙胍類藥：停藥，以防術(shù)后引發(fā)乳酸酸中毒術(shù)前胰島素的應(yīng)用胰島素用量可根據(jù)病情、手術(shù)時間長短及最后一次胰島素劑量調(diào)整常規(guī)準備術(shù)前每日滴抗生素眼