麻醉意外的防范策略(陶軍)課件

麻醉意外的防范策略一、麻醉意外的概念1麻醉意外意外（辭典）意料之外事情發(fā)生時不可預(yù)知的醫(yī)療意外指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理的過程中，由于患者的病情或體質(zhì)的特殊性，而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或功能障礙等不良后果的行為。但這些損害不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見的原因所引起。麻醉意外在麻醉過程中并不違反任何規(guī)范或常規(guī)，是難以控制和防范的，是麻醉行為本身固有的，具有客觀存在性。因此，麻醉意外與麻醉行為中的醫(yī)療過失有著根本的區(qū)別。麻醉意外的特性客觀存在性限定性偶然性突發(fā)性后果嚴(yán)重性可防范性與可避免性宋詠堂中華全科醫(yī)師雜志2004,3(2)以1997年2月～2002年6月報紙雜志上收集的35例麻醉意外引起的醫(yī)療糾紛案件作為研究對象死亡19起植物人11起2麻醉并發(fā)癥麻醉并發(fā)癥是指由于麻醉藥物或方法、麻醉處理直接引起原發(fā)病之外的損傷和不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員已盡職盡責(zé)，仍難以防范。1缺乏麻醉技術(shù)規(guī)范和麻醉質(zhì)量管理麻醉技術(shù)操作規(guī)范科室管理工作人員設(shè)施設(shè)備質(zhì)量管理2科室缺乏嚴(yán)格的管理制度如果一個科室在術(shù)前訪視制度、崗位責(zé)任制度、逐級請示制度、按級實施麻醉制度、藥品管理制度、儀器設(shè)備保養(yǎng)制度、疑難和死亡病例討論制度等一系列管理措施中的任何一環(huán)發(fā)生問題，都有可能導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥和意外的發(fā)生。2005年，江蘇一家醫(yī)院施行闌尾切除手術(shù)。手術(shù)過程中出現(xiàn)意外導(dǎo)致病人呼吸、心跳驟停等情況，后經(jīng)搶救病人最終死亡。當(dāng)日給患者實施麻醉的孫某某竟然不具備麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，只是麻醉科一名普通護士。案例1女，55歲。因急性闌尾炎于2005年3月8日在硬膜外麻醉下行手術(shù)（南沙區(qū)珠江管理區(qū)醫(yī)院）。先在T11～12進行穿刺，但未成功，后改在另一處進行椎間穿刺，麻醉成功。麻醉后，患者血壓及心率無明顯變化，但發(fā)現(xiàn)口角不自主抽搐，經(jīng)靜注非那根25mg后抽搐緩解，血壓、心率、呼吸正常，即開始手術(shù)。案例2但注射非那根后患者處于睡眠狀態(tài)。手術(shù)中患者出現(xiàn)過一次血壓下降，經(jīng)靜注藥物后回升至原來水平并維持至術(shù)畢。手術(shù)完畢后患者血壓、心率、呼吸正常，遂將其送回病房?；夭》亢髣偡诺讲〈采?，即發(fā)現(xiàn)患者呼吸消失，繼而心跳停止。經(jīng)醫(yī)護人員搶救后，約5分鐘心跳恢復(fù)，血壓回升；約30分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸，但神志一直未能恢復(fù)。

鑒定組專家經(jīng)合議后認(rèn)為，醫(yī)方根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、體格檢查和輔助檢查診斷為“急性闌尾炎”的診斷正確，患者有手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥，選擇手術(shù)治療和手術(shù)所采用的麻醉方式符合醫(yī)療原則。臨床上對麻醉藥物利多卡因沒有必須要做皮試的規(guī)定，且用量在規(guī)定范疇內(nèi)，醫(yī)方的麻醉用藥無不當(dāng)之處；患者在手術(shù)過程中的血壓、呼吸維持正常，手術(shù)完畢送回病房前血壓、心率及呼吸仍維持正常范圍，整個手術(shù)過程是按醫(yī)療常規(guī)進行的。

鑒定專家組認(rèn)為，患者送回病房后出現(xiàn)血壓下降、呼吸心跳驟停，屬麻醉意外。醫(yī)方采取的搶救措施是及時和積極的。在醫(yī)療過程中，醫(yī)方的外科醫(yī)生從事了麻醉專業(yè)的操作，超出其執(zhí)業(yè)范圍，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。綜上所述，醫(yī)方對患者徐女士的整個診治過程是按醫(yī)療常規(guī)進行的。在醫(yī)療過程中，醫(yī)方有違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的情形，這與患者出現(xiàn)的麻醉意外無因果關(guān)系。因此，本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。

９月３日、９月１８日、９月２４日、１０月１０日，三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生了３起病人在手術(shù)中和１起病人手術(shù)后死亡事件。經(jīng)初步分析，這４起意外事故均與麻醉有關(guān)。撤換了麻醉科主任麻醉醫(yī)師暫停臨床業(yè)務(wù)

案例3衛(wèi)生部和省級專家組初步調(diào)查與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要存在著以下問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高；二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患；三是對醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對開展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定；四是沒有很好建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認(rèn)真分析并采取有效措施及時干預(yù)。

2004年7月23日，墊江縣周嘉鎮(zhèn)14歲女孩因右肩胛骨骨折送往周嘉醫(yī)院救治。麻醉后渾身發(fā)紫，并出現(xiàn)了抽搐、呼吸困難和瞳孔放大。在昏迷了兩天后死亡?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)該院手術(shù)室里連氧氣瓶都沒有，在他們一再催促下，院方與墊江人民醫(yī)院聯(lián)系。當(dāng)晚7時30分左右，墊江人民醫(yī)院醫(yī)生趕到醫(yī)院，帶來氧氣瓶。案例4一足月孕婦在山西萬柏林區(qū)大眾醫(yī)院分娩。在生產(chǎn)過程中，主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胎兒枕橫位，難產(chǎn)，按理應(yīng)剖宮產(chǎn)。但沒有按照家屬要求采取剖腹產(chǎn)手術(shù)。醫(yī)師告訴家屬，未常規(guī)設(shè)麻醉值班醫(yī)師，麻醉醫(yī)師最快也得半個小時才能趕到。遂采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。結(jié)果嬰兒死亡。而麻醉醫(yī)師實際到達(dá)醫(yī)院的時間是在兩小時后。

案例5女，26歲，因早孕行無痛人流手術(shù)。病人體健，一般情況好。緩慢靜注異丙酚100mg后開始人流。此時，麻醉醫(yī)師到隔壁房間接聽電話。5min后回到人流室，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)紺，繼而心跳停止。最終成為植物人。

案例64儀器設(shè)備故障維護與保養(yǎng)麻醉前檢查應(yīng)急保障中國廠礦醫(yī)學(xué)2008,21(4):476女，53歲，在全麻下行腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中經(jīng)過順利，生命體征平穩(wěn)；術(shù)終時意識尚未恢復(fù)，而自主呼吸恢復(fù)后又停止，低血壓。急查血氣示高碳酸血癥(PaCO286mmHg)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，由于長時間手術(shù)，螺紋管內(nèi)水分聚積，使呼氣活瓣活動失靈所致，立即更換麻醉機。案例95患者病理生理改變和體質(zhì)的特殊性病人病情的嚴(yán)重程度，病變性質(zhì)，主要臟器功能狀況，潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)性等。82歲的劉某因為右肱骨骨折，到某醫(yī)院進行治療。當(dāng)晚，擬行手術(shù)治療。在進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時，患有冠心病和高血壓的劉某突然出現(xiàn)血壓急驟升高、哮喘等現(xiàn)象，后經(jīng)搶救無效死亡。法院審理后認(rèn)為，劉某發(fā)生骨折，保守治療就可以治愈，但是醫(yī)院卻對劉某進行了麻醉實施手術(shù)，導(dǎo)致劉某死亡，醫(yī)院存在一定的過失。遂判決醫(yī)院承擔(dān)50％的責(zé)任，賠償劉某家屬各項費用共計80474元。

案例11許金玉于2003年10月24日，因左股骨頸骨折入住世紀(jì)壇醫(yī)院診治。2003年11月3日9時10分開始在連續(xù)硬膜外麻醉下為患者施行左人工股骨頭置換術(shù)。10時10分骨水泥植入，10時20分左右患者突然呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救10時55分許呼吸、心跳恢復(fù)。12時30分手術(shù)結(jié)束。13時30分再次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救無效于15時30分死亡。

案例12醫(yī)學(xué)會鑒定意見1．世紀(jì)壇醫(yī)院根據(jù)患者病情，作出左股骨頸陳舊性骨折的診斷正確，對其實行人工股骨頭置換術(shù)有手術(shù)指征，術(shù)前進行了常規(guī)準(zhǔn)備未發(fā)現(xiàn)異常，手術(shù)無禁忌癥，手術(shù)操作未違反常規(guī)。2．麻醉方案正確，麻醉及手術(shù)過程無過失。3．本例未做尸檢，患者的死亡原因不能確定。但依據(jù)患者股骨頸骨折后臥床一個半月病史，具有下肢靜脈血栓的隱患，術(shù)前心電圖正常，手術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心跳、呼吸驟停前后的血氣分析中二氧化碳分壓的數(shù)值、對搶救藥物不敏感的臨床表現(xiàn)，分析患者的死亡原因為肺動脈栓塞（血栓或者脂肪栓塞）的可能性大。肺動脈栓塞是股骨頸骨折患者長期臥床難以避免的并發(fā)癥，一旦發(fā)生便很難救治。4．因施行人工股骨頭置換術(shù)，應(yīng)用骨水泥進行充填未違反常規(guī)，患者心跳、呼吸驟停發(fā)生在骨水泥植入10分鐘后，不符合骨水泥中毒的臨床表現(xiàn)，故患者死亡與骨水泥植入無關(guān)。5．根據(jù)麻醉記錄分析，在術(shù)中患者出現(xiàn)心臟驟停后，雖然該院的監(jiān)測、輸液和搶救措施缺乏針對性，但未發(fā)現(xiàn)所實施的搶救措施有違反醫(yī)療常規(guī)之處。搶救過程中所使用的藥物及除顫的時機均符合心肺復(fù)蘇操作常規(guī)。醫(yī)學(xué)會鑒定意見6．醫(yī)方在診療過程中存在的過錯：（1）對患者高齡、高血壓、卵巢及腎癌術(shù)后、陳舊性肺結(jié)核等高危病情重視不夠：（2）病歷書寫不規(guī)范，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，而以大手術(shù)預(yù)定書代替手術(shù)同意書，搶救記錄不詳細(xì)等均違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定：（3）病歷中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)應(yīng)用骨水泥的告知內(nèi)容，違反了《醫(yī)療事故處理條例》第十一條的規(guī)定；（4）第一次復(fù)蘇成功后未做心電圖檢查以查明患者發(fā)生心跳、呼吸驟停的原因;（5）麻醉記錄顯示15分鐘才記錄一次不符合規(guī)范。該院上述的過錯與患者的死亡無因果關(guān)系。”結(jié)論為本病例不屬于醫(yī)療事故。

醫(yī)學(xué)會鑒定意見法院認(rèn)定的過失（1）對患者高齡、高血壓、卵巢及腎癌術(shù)后、陳舊性肺結(jié)核等高危病情重視不夠；（2）病歷書寫不規(guī)范，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，而以大手術(shù)預(yù)定書代替手術(shù)同意書，搶救記錄不詳細(xì)等均違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定；（3）病歷中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)應(yīng)用骨水泥的告知內(nèi)容，違反了《醫(yī)療事故處理條例》第十一條的規(guī)定；（4）第一次復(fù)蘇成功后未做心電圖檢查以查明患者發(fā)生心跳、呼吸驟停的原因；雖然在患者呼吸、心跳驟停之后，世紀(jì)壇醫(yī)院采取了全力的搶救措施，同時鑒定專家認(rèn)定患者許金玉的死亡和醫(yī)院的醫(yī)療過失行為無因果關(guān)系，但是由于醫(yī)院在手術(shù)前對患者高齡、高血壓、卵巢及腎癌術(shù)后、陳舊性肺結(jié)核等高危病情重視不夠，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)知道肺動脈栓塞是股骨頸骨折患者長期臥床難以避免的并發(fā)癥，一旦發(fā)生便很難救治，同時應(yīng)當(dāng)考慮到患者手術(shù)的高風(fēng)險性，應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的告知程序，體現(xiàn)在手術(shù)前告知患者及其家屬手術(shù)的高風(fēng)險性，同時出具規(guī)范的手術(shù)同意書，并且采取針對性措施。醫(yī)院第一次復(fù)蘇成功后未做心電圖檢查以查明患者發(fā)生心跳、呼吸驟停的原因，該失誤不但可能影響進一步的診治，也導(dǎo)致患者死亡原因不能確定。法院認(rèn)定的過失依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，在北京世紀(jì)壇醫(yī)院行為有過錯，雖然并非造成患者死亡的原因，但在其不能舉證證明排除因醫(yī)療過錯造成其他損害的可能性時，本院認(rèn)定世紀(jì)壇醫(yī)院的醫(yī)療過失與患者的損害之間具有一定的因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

法院認(rèn)定的過失三、麻醉意外的防范策略

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強化風(fēng)險意識和法律意識手術(shù)難度增加，手術(shù)禁區(qū)不斷縮小病人病情復(fù)雜化，涉及的專業(yè)擴大使用的藥物、儀器復(fù)雜化麻醉工作遍及醫(yī)院的各部門工作透明化，病人要求不斷提高醫(yī)患關(guān)系-------針鋒相對2建立完善的麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為了提高麻醉工作質(zhì)量，應(yīng)全面開展麻醉質(zhì)量控制工作，實施制度化、規(guī)范化管理，將麻醉質(zhì)量控制納入科室建設(shè)和管理軌道，提高麻醉人員素質(zhì)，優(yōu)化對患者的服務(wù)，提高麻醉安全性，減少或避免差錯事故的發(fā)生。3強化科室管理

規(guī)章制度

人員隊伍設(shè)備藥品環(huán)境條件規(guī)章制度

我們不缺少規(guī)章制度，而是缺少對規(guī)章條款不折不扣的執(zhí)行。------落實到實處

人員隊伍培養(yǎng)一位高質(zhì)量的麻醉專業(yè)人員，通常需要10年時間熱愛本職工作理論和技術(shù)水平的提高善于積累和總結(jié)臨床經(jīng)驗、精益求精4完善麻醉前準(zhǔn)備、告之到位許多手術(shù)“禁區(qū)”被突破危重病人的早期死亡減少老年患者增多并存疾病多患者及家屬對麻醉要求越來越高麻醉前準(zhǔn)備詳盡評估相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備是否到位知情同意麻醉預(yù)案（包括意外情況的防治）藥品、物品的準(zhǔn)備知情同意維護患者的知情同意權(quán)不少麻醉醫(yī)生對手術(shù)患者的術(shù)前談話，不個體化地針對患者病情、體質(zhì)和手術(shù)、麻醉特點進行談話，只是履行例行手續(xù)。不少患者認(rèn)為這種談話也是例行手續(xù)，一旦發(fā)生不良情況，即使術(shù)前談過，也照樣要找院方麻煩。實踐證明，這種急功近利式的麻醉風(fēng)險轉(zhuǎn)移沒有收到預(yù)期效果，反而使患者及其家人對醫(yī)者產(chǎn)生不可信任感。男，50歲，因腹痛6h入院。診斷腹股溝嵌頓疝，擬在硬膜外麻醉下行嵌頓疝修補術(shù)。術(shù)前進行了血常規(guī)、生化、胸透檢查。在行硬膜外穿刺過程中，患者突發(fā)呼吸、心跳驟停。搶救無效死亡。心跳停止1h后查心電圖和心肌酶譜，示心肌缺血和梗死。麻醉意外；急性心肌梗死鑒定：醫(yī)療事故（醫(yī)方輕微過失）案例13男，35歲，因腹痛3天轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。診斷胃腸道穿孔、腹腔感染。在全麻下行剖腹探查術(shù)。入室時BP110/50mmHg、P110次/分、R25次/分、SpO292

%。手術(shù)順利，歷時3h。術(shù)畢患者很快清醒，R32次/分，SpO295%，不能脫氧。查動脈血氣，PO253mmHg，PCO226mmHg。ARDS。呼吸機治療。8h后死亡。醫(yī)療糾紛案例14男，63歲。因頸椎病就診。外科醫(yī)生告訴患者，“得頸椎病就像下水道被堵塞一樣，必須進行疏通才能根治。”醫(yī)生還保證，他們做過很多頸椎病手術(shù)，都是很成功的，不會有任何問題。2006年8月2日在全麻下手術(shù)。手術(shù)從早上8時持續(xù)到下午16時。手術(shù)期間，醫(yī)生出來說，“手術(shù)很成功，出血也很少”。

案例15當(dāng)患者被推出手術(shù)室后，臉色青紫，雙眼緊閉，氧氣罩掉在一旁。送到病房后，護士為他安上了監(jiān)護器，剛用手一摸脈搏便大聲喊醫(yī)生，“病人呼吸和心跳不正常！”經(jīng)搶救呼吸、心跳逐漸恢復(fù)，但卻再也沒有醒過來，成了植物人。

醫(yī)院解釋“手術(shù)是成功的，主要是麻醉意外才造成了患者變成了植物人?！崩ッ魇?、云南省醫(yī)學(xué)會申請對病情的鑒定，兩家鑒定機構(gòu)的結(jié)果都表明