骨穿、腰穿和三腔管(章衛(wèi)平)課件

骨髓穿刺術(shù)

第一部分

一、適應(yīng)證各種白血病的診斷、治療效果觀察。多種血液病診斷，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板減少性紫癜、惡組、MDS等。用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等。三、術(shù)前準(zhǔn)備了解、熟悉病人病情。與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。四、方法2.采取體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位髂后上棘穿刺四、方法3.消毒與麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉4.固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5厘米，胸骨穿刺約1.0厘米四、方法6.抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器，用適當(dāng)?shù)牧Χ瘸槿」撬枰骸．?dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1-2ml做細菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許后再抽取骨髓液。四、方法7.制備涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張8.加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯，左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1-2分鐘后，再用膠布加壓固定骨穿方法小結(jié)1.選擇部位2.采取體位3.消毒麻醉4.固定長度5.穿刺手法6.抽取骨髓7.制備涂片8.加壓固定五、注意事項骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免溶血。送檢骨髓液涂片時，應(yīng)附送2-3張血涂片。穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛，穿刺過深，以免穿透骨板而發(fā)生意外。五、注意事項穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針，應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。做骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結(jié)果。白血病骨髓液中含有大量幼稚細胞，極易發(fā)生凝固，因此抽取骨髓后應(yīng)立即涂片。常用于檢查腦脊液性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。用于鞘內(nèi)注藥物進行治療者。測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。一、適應(yīng)證二、禁忌證可疑顱高壓、腦疝可疑顱內(nèi)占位病變休克等危重病人穿刺部位有炎癥三、術(shù)前準(zhǔn)備了解病情，作必要的體格檢查。與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。1、選取體位患者側(cè)臥，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬，嬰幼兒可由助手固定此體位。

四、方法2、確定穿刺點兩側(cè)髂嵴最高點連線上的腰椎突起為第4腰椎棘突，取此線下位椎間隙。第3、4腰椎間

四、方法四、方法4、穿刺手法左手拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持針身水平位或稍向頭側(cè)方向繼續(xù)進針。當(dāng)針頭穿過韌帶，有阻力減低感，再緩慢進針到突破感時，提示已到蛛網(wǎng)膜下隙。將針芯緩慢拔出，使腦脊液自動流出。四、方法8、Queckenstedt試驗：是了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞的一個試驗。方法是在初步測壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時按壓。壓迫頸靜脈后，腦壓迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平，為梗阻陰性.施壓頸靜脈后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完合阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。腰穿方法小結(jié)1.選取體位2.確定部位3.消毒麻醉4.穿刺手法5.測量腦壓6.留腦脊液7.消毒固定8.Queckenstedt試驗（必要時）顱內(nèi)壓明顯增高者，休克、瀕?；蚓植科つw有炎癥或顱后窩有占位病變時禁忌。放液時如壓力過高，用針芯堵在針孔處，使腦脊液慢慢滴出，以防腦疝。穿刺過程中患者如有呼吸、脈搏及面色改變等立即停止，并作適當(dāng)處理。五、注意事項三腔二囊管簡介

具有三腔通道的橡皮管和兩個膠質(zhì)氣囊組成側(cè)管與胃氣囊相通，為壓迫胃底用中間管腔與胃管末端相通，經(jīng)小孔開口可向胃內(nèi)注入藥物或抽出胃內(nèi)容物另外一側(cè)管與食管氣囊相通，為壓迫食管用管長1m，管內(nèi)的近端在45cm、60cm和65cm處標(biāo)記，分別標(biāo)明管端是45－>賁門、60－>胃中部、65－>幽門之距離，借以判斷氣囊所在的部位一、適應(yīng)證肝硬化門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血患者二、禁忌證昏迷、不合作的病人非食管靜脈曲張破裂出血病人三、術(shù)前準(zhǔn)備了解病情，作必要的體格檢查。與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。器械準(zhǔn)備：三腔二囊管、液體石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗2把、砂袋或牽引瓶（盛水200-300ml），寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架及手套、紗布、繃帶等。操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。四、操作方法患者半臥位，清潔患者鼻腔。認真檢查三腔二囊管有無破裂、阻塞。測雙囊氣體量：胃氣囊200～300ml，食管氣囊100～200ml三腔管遠端與氣囊表面涂液體石蠟潤滑，用注射器抽空三腔管氣囊內(nèi)氣體，夾閉導(dǎo)管。從鼻孔插入三腔管，至咽喉部時囑患者作吞咽動作，至刻度60～65cm時，抽出胃內(nèi)容物四、操作方法向胃氣囊充氣200～300ml，壓力50～60mmHg,反折彎曲部，用止血鉗夾緊將三腔管輕輕提拉，感到有中等阻力（胃氣囊壓迫胃底賁門處），寬膠布固定食管氣囊充氣100～200ml，壓力30～40mmHg，用止血鉗夾緊（食管氣囊壓迫食道下端靜脈）250g-500g重力在床頭通過滑輪進行牽引。胃管連接于胃腸減壓器上，了解止血是否有效。三腔二囊管壓迫止血小結(jié)1.半臥體位2.檢查管子3.抽氣夾管4.插管方法5.充氣測壓6.牽引固定五、注意事項插管期間密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓情況（0.5～1小時測量一次）。定時抽取胃液觀察有否繼續(xù)出血，如有血壓下降、脈搏弱、出冷汗癥狀，應(yīng)立即測氣囊壓力（2～4小時測壓一次），以維持氣囊內(nèi)有效壓力。注意三腔管有無漏氣及滑出。如氣囊內(nèi)壓力偏低，再注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。如三腔管脫出，食管囊阻塞喉部應(yīng)立即放氣搶救。五、注意事項注意口腔清潔，減少細菌繁殖機會。防止口腔內(nèi)的積血和分泌物吸入氣管引起并發(fā)癥。避免壓迫部位缺血壞死，每12～24小時放氣一次，每次放氣30分鐘，放氣完畢繼續(xù)充氣牽引。放氣前先解除牽引，先放食管囊內(nèi)氣體，再放胃囊的氣體，將三腔管向胃內(nèi)送入少許，以免引起壓迫性潰瘍。五、注意事項壓迫時間一般為72小時，如有繼續(xù)出血可適當(dāng)延長壓迫時間。出血停止24小時后，在放氣狀態(tài)下觀察24小時，如無出血才可拔管拔管時先放牽引，將氣囊的氣體抽凈，口服石蠟20ml，隨后慢慢將管拔出醫(yī)師資格考試實踐技能考試考站考試項目分值（分）考試時間(分鐘)第一站筆試病史采集15371126病例分析2215第二站操作體格檢查20401324基本操作技能2011第三站多媒體心肺聽診題1423

15題24影像（X，CT，B超等）題12題22題32心電圖題13題23醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計