糖尿病-院內(nèi)講座課件

糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開始

—糖尿病腎病的自我保健與治療12003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病2慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎AJKD,20024世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增加的主要原因

高熱卡攝入活動(dòng)減少社會(huì)的老齡化

6糖尿病腎病總的發(fā)病情況1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病40～50%2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭>30%其中90%糖尿病腎病為2型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀7糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因8腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)9高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病對(duì)腎臟的影響11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病糖尿病腎病的分期13哪些人更容易患糖尿病腎病？遺傳性：家族史難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長(zhǎng)期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥14如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白腎功能檢查:核素顯像測(cè)定腎小球清除率（GFR）15糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣；血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降乏力，面色蒼白或貧血皮膚瘙癢；惡心或嘔吐171期和2期的糖尿病腎病由于沒有臨床癥狀容易被忽視3期以后的糖尿病腎病很難逆轉(zhuǎn)遵循3+1的預(yù)防原則：1、控制高血壓、高血糖、血脂紊亂2、一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，必須采取對(duì)應(yīng)措施3、防止其他使腎病惡化的因素：感染、脫水、缺氧或中毒；用藥必須謹(jǐn)慎4、積極進(jìn)行有關(guān)腎病的檢查，以便早期診斷、早期治療糖尿病腎病的預(yù)防18糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

●控制血糖

●控制高血壓

●控制飲食

●運(yùn)動(dòng)/減輕體重19血糖的控制嚴(yán)格控制血糖

—最基本、最重要的治療目標(biāo)：空腹血糖<6.1mmol/L;餐后血糖<8.0mmol/L3期以上患者應(yīng)該用胰島素加強(qiáng)治療盡量選擇不加重腎損害的降糖藥20血壓的控制高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)：24h尿蛋白

1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg21飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要，特別是蛋白攝入的限制22高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球?yàn)V過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d9011013024不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進(jìn)展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處25低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).01020304050

80706050403020100低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過率(ml/min)治療時(shí)間（月）(ZELLERetal.1991)27低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為0.23(P=0.01)28糖尿病腎病患者尤其應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生：

糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳糖尿病病人胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱Ⅳ及Ⅴ期糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴(yán)重如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生30糖尿病腎病飲食方案低蛋白飲食+開同+高碳水化合物飲食32糖尿病腎病低蛋白飲食方案限制蛋白≠完全不吃蛋白或者越少越好蛋白入量：0.6克/公斤/天盡可能選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、瘦肉遵循“三個(gè)一”原則：一袋奶（250ml）、一兩瘦肉、一個(gè)雞蛋（中等大?。┙档椭魇持械牡鞍踪|(zhì)：1/3主食用麥淀粉替代米和面33糖尿病腎病蛋白膳食攝入對(duì)照表34權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）：

★從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療★腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

★腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d35糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：1、蛋白入量臨床腎病期（IV期）出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，

并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑（開同）0.12g/kg·d2004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識(shí)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議36

2、熱量攝入

★

實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d

★

肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。

★

由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅能占總熱量的30%左右）均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用3、其它營養(yǎng)素

★

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

★

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)

權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識(shí)37糖尿病腎病飲食的其他原則總量控制，平衡飲食定時(shí)定量，終身堅(jiān)持清淡為主，多吃粗糧多吃蔬果，避免單糖魚禽蛋肉，適量攝取同類互換，食物多樣38（二）鑒別診斷

1．腎前性、腎后性急性腎衰竭（見附表1-1、2）39鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎前性急腎衰病因缺血、中毒血容量不足尿常規(guī)可見到腎小管上皮細(xì)胞一般為正常尿比重＜1.015＞1.020尿滲量（mOsm/kg水）＜350＞500尿/血滲量＜1.1＞1.3Ucr/Scr＜20＞20尿鈉（mmol/L）＞40＜15鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＞2＜1腎衰指數(shù)＞1＜1表1：急性腎小管壞死與腎前性急腎衰的鑒別鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)%＞2

尿鈉/血鈉

FENa=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

腎衰指數(shù)(RFI)＞2

尿鈉

RFI=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

40表2：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎后性急腎衰病因缺血、中毒尿路梗阻病史可有休克、感染、用藥史可有結(jié)石、腫瘤史尿量逐漸進(jìn)行性減少突然減少，甚至完全無尿伴隨癥狀可無腰痛，血尿尿檢查低比重，低滲尿，常無血尿可有血尿影像學(xué)檢查無梗阻可見尿路梗阻，腎盂積水41治療（一）祛除病因如糾正失血，休克，抗感染，清除感染灶等42治療（二）維持水、電解質(zhì)，酸堿平衡

1．體液平衡

正常人皮膚呼吸不顯性失水為800ml，代謝內(nèi)生水為400ml，因而每日基礎(chǔ)需水量約為400ml-500ml，因而對(duì)少尿患者每日液體入量應(yīng)為基礎(chǔ)需水量加上每日顯性失水部分包括尿量、胃腸道丟失、創(chuàng)面滲出、出汗等，如有高熱，體溫每升高1℃增加lml/kg。如液體入量大于出量，則易出現(xiàn)水中毒。故應(yīng)嚴(yán)格限制入量，如出現(xiàn)水中毒應(yīng)予超濾脫水治療，速尿可試用，效果不佳時(shí)應(yīng)立即予以血液凈化43治療2．高鉀血癥

（1）嚴(yán)格控制食物及藥品鉀的攝人

（2）促使鉀排出體外，透析(血透、腹透)中藥灌腸導(dǎo)瀉，口服離子交換樹脂

（3）高滲糖加胰島素滴注，使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，糾正酸中毒有助于細(xì)胞外液鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

（4）靜脈輸入鈣，高滲鹽水，堿性藥物可直接對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用44治療3．低鈉血癥：少尿期有稀釋性低鈉，不需補(bǔ)鈉。透析療法是矯正低鈉血癥最有效最安全辦法4．酸中毒：合理調(diào)整飲食，減少酸根的產(chǎn)生，嚴(yán)重酸中毒者可予血液透析治療。對(duì)癥處理臨時(shí)給予堿性液，但不宜長(zhǎng)期使用，因其可誘發(fā)心衰45治療（三）抗感染治療

感染是ARF常見并發(fā)癥，臨床上常用的抗菌藥物主要從腎臟排泄，對(duì)腎臟有一定毒性，因此應(yīng)選用腎毒性小的藥物，有條件的可監(jiān)測(cè)藥物血濃度，同時(shí)注意透析對(duì)藥物影響。46治療（四）透析療法

1．指征：

（1）具有尿毒癥癥狀

（2）少尿＞48小時(shí)病情有加重趨勢(shì)

（3）有嚴(yán)重水中毒不易糾正者

（4）血肌酐每日上升＞1mg％（88.5umol/L），BUN每日上升＞10mg％(3.5mmol/L)，或者BUN＞70mg％(24.5mmol/L)，血肌酐＞5mg％(440.5umol/L)