呼吸一科個案追蹤課件

1例慢阻肺患者的個案追蹤案例呼吸一病區(qū)柳巖查房目的患者病情簡介科室內(nèi)各護(hù)理學(xué)組追蹤護(hù)士長追蹤并總結(jié)主要內(nèi)容患者簡介責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情：李克彬，男，89歲，40余年來患者常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，多冬季發(fā)病，晨起痰多，咳較多白粘痰。病情反復(fù)發(fā)作，逐年漸加重。近兩年出現(xiàn)活動后氣喘，1月前，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，且痰多，不易咳出，嗜睡，精神萎靡，血?dú)夥治鍪綢I型呼衰，07-05診斷為“慢阻肺急性加重”收住院。胸部CT示雙下肺炎癥伴胸腔積液，痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動桿菌，雙下肢水腫，全身大面積青紫，左大腿脂肪瘤一枚。08-27好轉(zhuǎn)出院。目前病情及措施患者嗜睡，精神萎靡，呼吸稍促，痰液粘稠不易咳出，口唇微紫，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，鼻飼流質(zhì)。生命體征：T:38.6，P：104，R：23，BP：122/68，SPO2：94%。輸液方式：靜脈留置針。壓瘡評分：12分，跌倒墜床評分：12分，自理能力評分：10分。潛在并發(fā)癥：肺性腦病。護(hù)理措施：

病情觀察，生命體征監(jiān)測，氣道護(hù)理，發(fā)熱護(hù)理，生活護(hù)理：口腔、會陰護(hù)理，霧化吸入，鼻飼護(hù)理，管道護(hù)理，皮膚護(hù)理：減壓敷料及氣墊床的使用，家屬的健康宣教。追蹤點(diǎn)評當(dāng)日護(hù)理組長追蹤：壓瘡評分不準(zhǔn)確，這個人的感覺評估應(yīng)該是輕微受限（之前是嚴(yán)重受限），當(dāng)前12分，應(yīng)該減1分，11分更準(zhǔn)確。各護(hù)理學(xué)組組長追蹤點(diǎn)評壓瘡組：

存在問題：07-05患者雙下肢水腫，骶尾部壓紅，全身大面積青紫。已給予氣墊床、局部（骶尾部）減壓敷料應(yīng)用，左大腿脂肪瘤一枚，針對雙下肢水腫無明顯措施。07-0518:00追蹤已提供軟枕，用來抬高雙下肢。08-0408:00再次追蹤，水腫消退，08-0608:00骶尾部皮膚及脂肪瘤完好，無破損。追蹤點(diǎn)評危重組優(yōu)點(diǎn)：07-0710:00，床單元清潔、按要求做好三短六潔，責(zé)任護(hù)士對九知道掌握好。缺點(diǎn)及建議：病人消瘦，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時面部與面罩間存在縫隙，漏氣，在面部應(yīng)用減壓貼的基礎(chǔ)上加用紗布棉條來填充縫隙處，既解決了漏氣問題，又使病人感到舒適。07-0712:00已加用紗布棉條。追蹤點(diǎn)評基護(hù)組：07-11口腔查看有霉菌斑，無對應(yīng)措施。建議使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。07-12追蹤已使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。07-25再次追蹤口腔已無霉菌斑。氣道組：存在問題：07-1010:00無創(chuàng)呼吸機(jī)的濕化水未及時更換。（呼吸機(jī)各通路是易污染通道，應(yīng)及時更換濕化水，防止加重感染。）07-1016:00追蹤已更換無菌濕化水。追蹤點(diǎn)評營養(yǎng)組：07-28患者消瘦，水腫，進(jìn)食差，蛋白低，鼻飼流質(zhì)后蛋白上升不明顯，建議靜脈應(yīng)用白蛋白。追蹤07-29與醫(yī)生溝通后靜脈滴注白蛋白10g每天。追蹤08-04水腫明顯消退，白蛋白較前明顯上升。追蹤點(diǎn)評靜療組：優(yōu)點(diǎn)：08-01輸液工具選擇正確。存在問題：08-01標(biāo)識不清晰，輸入血制品、高濃度刺激性藥物（白蛋白、復(fù)方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺）未另開一條靜脈通路。08-02追蹤標(biāo)識已更改清晰規(guī)范、采用兩條靜脈通路。追蹤點(diǎn)評護(hù)士長追蹤：一、07-05該患者的氣道護(hù)理是重中之重，加強(qiáng)翻身、拍背，必要時給予吸痰。責(zé)任護(hù)士給予翻身拍背后，患者自行咳出痰液在口中，應(yīng)用吸引器吸出。07-11該患者翻身拍背后可自行咳出痰液，責(zé)任護(hù)士及時擦拭。二、07-05該患者目前是Ⅱ型呼衰，最主要的并發(fā)癥是肺型腦病，對于年輕護(hù)士來說尤其不能只依賴心電監(jiān)護(hù)儀提供的數(shù)據(jù)來觀察患者病情，必須每小時觀察患者的呼吸形態(tài)及神志的變化，強(qiáng)調(diào)病情變化的預(yù)見性。07-0620:00患者躁動，急查血?dú)舛趸挤謮撼噬仙厔荩煊枰詿o創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用。07-0815:00復(fù)查血?dú)獬屎棉D(zhuǎn)趨勢。小結(jié)護(hù)士長小結(jié)與評價：1.年輕護(hù)士的?？谱o(hù)理水平有待進(jìn)一步提高。2