危重患者的病情觀察課件

危重病人的病情觀察與護(hù)理ＲＩＣＵ２０１６．６什么是危重病？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料危重病人的病情監(jiān)測(cè)一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重病人的病情監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動(dòng)脈血?dú)夥治觯洪g歇性或連續(xù)性監(jiān)測(cè)PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測(cè)（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）危重病人的病情監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。必要時(shí)放置Swan－Ganz導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。危重病人的病情監(jiān)測(cè)補(bǔ)液試驗(yàn)危重病人的病情監(jiān)測(cè)腎臟功能的監(jiān)測(cè)尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓危重病人的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)昏迷指數(shù)測(cè)定：Glasgow昏迷評(píng)分顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識(shí)（嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷）Glasgow昏迷評(píng)分評(píng)定睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)，將三者得分相加來(lái)判斷顱腦損傷的輕重。13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下預(yù)后差刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1分Glasgow昏迷評(píng)分法危重病人的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的測(cè)瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重病人的病情監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(每立方毫米10～30萬(wàn))凝血酶原時(shí)間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）25s-37s凝血酶時(shí)間（TT）12s-16sD-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測(cè),有著重要的意義。

危重病人的病情監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測(cè)血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測(cè)定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長(zhǎng)素（GH）、泌乳素（PRL）危重病人的病情監(jiān)測(cè)免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測(cè)免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動(dòng)脈血?dú)夥治龅菼CU護(hù)理特點(diǎn)及問(wèn)題病人無(wú)家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達(dá)受限基礎(chǔ)護(hù)理工作量大靜脈注射用藥多管道護(hù)理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理清理呼吸道無(wú)效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴潛在危險(xiǎn)：窒息誤吸維持良好氣體交換危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過(guò)多體液不足有體液不足的危險(xiǎn)心輸出量減少保障氧合與組織灌注危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。3、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理（使用器具、地點(diǎn)、膳食的組成和配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃2、使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受喂養(yǎng)管的護(hù)理（固定、沖洗、更換、）危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性）2、經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動(dòng)力藥物。危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理1、三升袋的輸入準(zhǔn)備：應(yīng)先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應(yīng)備有經(jīng)過(guò)滅菌的衣帽、口罩，供配液時(shí)更換配制:在潔凈臺(tái)中完成，配液操作臺(tái)面，避免人員過(guò)多走動(dòng)，有條件者應(yīng)在空氣凈化臺(tái)或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理2、配制后，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)標(biāo)記病人的床號(hào)、姓名、配制時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液成分，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，并在24小時(shí)內(nèi)輸注完。如暫時(shí)不用，應(yīng)放在4攝氏度冰箱保存，一般不超過(guò)24小時(shí)。導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管位置及插管部位的觀察定時(shí)檢查導(dǎo)管插入處是否有炎癥如發(fā)現(xiàn)有炎癥現(xiàn)象應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管2、患者發(fā)生了導(dǎo)管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營(yíng)養(yǎng)3、血栓性靜脈炎危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、每天定時(shí)為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定。3、輸注速度及輸液量，準(zhǔn)確記錄液體出入量。危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動(dòng)減少

營(yíng)養(yǎng)不良不移動(dòng)失禁醫(yī)源性因素危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理鼓勵(lì)患者盡量進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)。定時(shí)檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時(shí)翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、仰臥等姿勢(shì)，并記錄下來(lái)，以作為更換姿勢(shì)之依據(jù)。協(xié)助翻身或是兩人合抱的方式移動(dòng)患者，不要用拖拉或滑動(dòng)的方式以減少剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時(shí)(如坐在輪椅上)，鼓勵(lì)并協(xié)助患者每10~15分鐘調(diào)整身體重心及變換姿勢(shì)。使用預(yù)防壓瘡器具，如：氣墊床、水膠體敷料等。危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理隨時(shí)保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。注意營(yíng)養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長(zhǎng)。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無(wú)導(dǎo)線等硬物。患者可穿著棉質(zhì)無(wú)接縫的衣物，約束帶固定松緊對(duì)大小便失禁的患者，在每次大小便后應(yīng)以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應(yīng)加以更換清洗。危重病人的護(hù)理皮膚護(hù)理無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)在面部與面罩接觸部位預(yù)防性使用保護(hù)貼。氣管插管使用時(shí)每日更換牙墊、位置及其固定膠布，保持面頰部清潔干燥。隨時(shí)檢查、調(diào)整氣管切開(kāi)固定帶的松緊程度。留置胃管者鼻翼部預(yù)防性使用保護(hù)貼，固定松緊適宜，避免對(duì)鼻腔內(nèi)的壓迫。危重病人的護(hù)理管道護(hù)理潛在的引流不暢潛在的感染危重病人的護(hù)理管道護(hù)理在位無(wú)菌通暢觀察高度危重病人的護(hù)理其他睡眠形態(tài)紊亂提供良好的睡眠環(huán)境恐懼、焦慮心理疏導(dǎo)支持、非語(yǔ)言溝通自理能力缺如/喪失提供生活護(hù)理家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效溝通交流危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外界環(huán)境的改變儀器的改變護(hù)理級(jí)別的降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程存在諸多風(fēng)險(xiǎn)失去專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率在34%其中：50%是人為導(dǎo)致30%是儀器設(shè)備導(dǎo)致，70%是可避免安全轉(zhuǎn)運(yùn)的計(jì)劃轉(zhuǎn)運(yùn)前的交流：做好溝通交流轉(zhuǎn)運(yùn)人員：醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：根據(jù)病情選擇專業(yè)設(shè)備及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的穩(wěn)妥：保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病情變化轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)的記錄：準(zhǔn)確記錄評(píng)估：你的病人是否轉(zhuǎn)好了轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備呼吸氣