慢病管理課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢病管理基本服務(wù)知識

臨洮縣疾控中心一、實(shí)施《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)》

項(xiàng)目的意義國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。二、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2011年版）一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)規(guī)范三、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范四、0－6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范六、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范七、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范八、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范九、重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范十、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范

十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范

三、高血壓及糖尿病服務(wù)規(guī)范的主要內(nèi)容服務(wù)對象1服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4考核指標(biāo)5

高血壓及糖尿病服務(wù)規(guī)范的主要內(nèi)容(一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者(非胰島素依賴糖尿病)

高血壓及糖尿病服務(wù)規(guī)范

的主要內(nèi)容

（二）、服務(wù)內(nèi)容涵蓋的工作1、疾病篩查（高血壓、糖尿?。?、隨訪評估3、分類干預(yù)4、健康體檢高血壓的高危人群建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo),改變不良的生活方式。超重/肥胖；BMI≥24kg/㎡，和/或腹型肥胖，腰圍（男≥90cm，女≥85cm）收縮壓：130~139mmHg，舒張壓:85~89mmHg高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性

長期膳食高鹽高血壓隨訪評估的要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。高血壓隨訪評估的要求1.測量血壓并評估是否存在危急情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。

２．高血壓患者隨訪流程圖

高血壓患者的分類干預(yù)1、對血壓控制滿意（收縮壓＜140且舒張壓＜90mmHg）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

高血壓患者的生活方式干預(yù)開展非藥物治療的意義①減少鈉鹽攝入②合理飲食③規(guī)律運(yùn)動④控制體重⑤戒煙、限制飲酒⑥心理平衡糖尿病的篩查

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病的高危人群年齡≥45歲，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病隨訪評估的要求（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。糖尿病的分類干預(yù)1.對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。22三、糖尿病服務(wù)流程

2型糖尿病患者隨訪記錄表高血壓、糖尿病服務(wù)規(guī)范中

有關(guān)概念釋義（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（人口數(shù)*82%*18.8%）（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精