危重癥小組課件

危重病人的預見性護理

預見性護理相關定義

指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量和患者的滿意度。預見性護理對護理人員的要求

提供一種前瞻性的、主動的護理服務需要護理人員有專業(yè)的、全面的評估技術具有綜合判斷和分析能力預見性護理對護士的要求家屬的溝通與護理：讓家屬及時了解疾病進展與預后，充分告知病人及家屬各種操作和檢查等均存在已知或未知的風險，并可能出現(xiàn)各種意外，讓患者及家屬主動接受風險，承擔風險，并客觀尊重患者及家屬選擇，減少糾紛的發(fā)生注重個案與經驗的積累

一二

三

四從護理查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力從護理文書中提高病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中訓練應急能力從健康指導中培訓交流溝通能力預見性思維能力的培養(yǎng)如何做好危重病人預見性護理遵循的原則護理程序——評估診斷計劃實施評價一切皆有標識消毒隔離與無菌操作做好評估與觀察

如何做好危重病人預見性護理常見護理并發(fā)癥的預見性護理危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷角膜干燥潰瘍關節(jié)畸形、肌肉萎縮、足下垂非計劃性拔管常見護理并發(fā)癥的預見性護理墜床的預見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜評分維持2~3級床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷，加床欄。常見護理并發(fā)癥的預見性護理墜床的預見性護理鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay評分）1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級常見護理并發(fā)癥的預見性護理壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥。保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予美皮康覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)常見護理并發(fā)癥的預見性護理化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴常見護理并發(fā)癥的預見性護理角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼防止異物入眼常見護理并發(fā)癥的預見性護理關節(jié)畸形、肌肉萎縮、足下垂預見性護理保持肢體的功能位清醒患者在病情允許情況下指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕等常見護理并發(fā)癥的預見性護理非計劃性拔管的預見性護理妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監(jiān)護保護性約束煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管心理護理，健康教育舒適護理導管相關尿路感染的預見性護理中心靜脈導管感染的預見性護理遵循正確的插管流程，提供最大的無菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛(wèi)生、標準預防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性按需更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材避免為預防感染而頻繁更換導管嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性插管和維護人員加強培訓嚴格遵循無菌技術保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生、標準預防避免為預防感染而頻繁更換導管呼吸機相關性肺炎的預見性護理

無禁忌癥者床頭抬高30-45度每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛(wèi)生，標準預防定期口腔護理呼吸機管路定期更換，有污染隨時換加強氣囊壓力的監(jiān)測，注重氣囊上滯留物清除冷凝水要及時傾倒，防止反流吸痰時嚴格無菌操作三種導管相關感染的預見性護理小結

預見性思維的應用、發(fā)展，