壓瘡培訓(xùn)課件

壓瘡護(hù)理手冊培訓(xùn)耳鼻喉科蘇莉2017-07

一、壓瘡防范制度1、各級護(hù)理人員均應(yīng)重視壓瘡預(yù)防工作，落實預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，并按要求分別做好護(hù)理記錄。2、護(hù)理人員須掌握壓瘡的定義、壓瘡危險因素的評估方法、臨床表現(xiàn)、分期、容易發(fā)生的部位、預(yù)防措施等。準(zhǔn)確識別壓瘡發(fā)生的高危病人。3、所有病人入院時均需進(jìn)行Braden評分，根據(jù)情況記錄。手術(shù)病人回室時須立即評估并記錄，6小時候后再進(jìn)行評估并記錄。術(shù)后病人在不影響病情的情況下要盡可能協(xié)助其改變體位。4、Braden評分≤18分，需填寫“壓瘡危險因素評估記錄單”，落實護(hù)理措施并做好動態(tài)護(hù)理記錄。根據(jù)情況落實防壓瘡護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。5、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，須做好交接手續(xù)。6、患者出院或死亡后，須將表及時交回護(hù)理部皮膚護(hù)理組。

壓瘡分期及臨床表現(xiàn)一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個部位有疼痛、變硬、表面軟三期皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層。臨床上可見深火山口狀傷口，且已侵蝕周圍臨近組織二期皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍呈淺表性，臨床上可看到表皮損傷、水泡、淺火傷口四期組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)囊）鼓勵或協(xié)助轉(zhuǎn)動體位，根據(jù)病情1~2小時翻身一次000111下床坐椅子02如病情不允許改變體位，采用其他預(yù)防措施03

1、體位變換移動患者時正確使用移動技巧01摩擦點處使用保護(hù)膜02保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)小于等于30度，特殊情況除外03側(cè)臥位不大于30度，特殊情況除外04其他052、減少摩擦力和剪切力氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床01肘部和足后跟使用壓力緩解裝置02翻身枕03水墊04其他053、壓力緩解用具的使用4、皮膚護(hù)理每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位協(xié)助做好個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物保持皮膚清潔干性皮膚使用潤膚產(chǎn)品受尿糞刺激浸潤的部位使用皮膚保護(hù)膜使用吸水性好的紙尿片或紙尿褲男別人使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者使用造口袋或收集器材三、壓瘡上報制度1、目標(biāo):使全院危重病人得到安全有效的治療護(hù)理，將壓瘡的發(fā)生率降到最低。2、報告范圍1、帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者。2、難免壓瘡難免壓瘡的判斷（1）病情至少符合以下情況之一：病危和病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、生命體征不穩(wěn)定、意識不清患者(包括癡呆）、機(jī)械通氣床頭抬高300超過30分鐘、

臥床、截癱、偏癱（肌力2級及以下）、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后（或手術(shù)時間超過4小時、手術(shù)后需要制動24小時）、營養(yǎng)不良(白蛋白<30g/L)、水腫、強(qiáng)迫體位等。難免壓瘡的判斷2）護(hù)理措施：使用氣墊床或減壓床墊、正確翻身（1-2小時翻身一次、側(cè)臥位安置300、使用翻身枕、足跟墊等）、保持床單元和皮膚清潔、局部減壓、使用新型敷料保護(hù)、使用皮膚保護(hù)劑（如滋潤產(chǎn)品、防尿糞滲液浸滯產(chǎn)品）、有翻身記錄單、三班評估檢查皮膚情況并交接等。（3）Braden評分≤12分。（4）護(hù)理記錄到位：動態(tài)護(hù)理記錄（每周至少一次評分、皮膚情況及護(hù)理措施；病危病重每日記錄）、填寫壓瘡高危因素評估單、告知病人及家屬并簽字。（5