壓瘡管理新進展6.12課件

壓瘡管理新進展

124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

主要內(nèi)容新版壓瘡的定義及分期壓瘡預防護理新理念224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement新版國際壓瘡指南循證醫(yī)學證據(jù)

2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡（PressureSore)定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。

II炎癥浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡。924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼?，但不掩蓋組織深度。可有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。1124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）

全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。1224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

可疑深部組織損傷期壓瘡

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。1324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

不可分期壓瘡（unstageable）

全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。1424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的專家會議上通過了以下決議：1524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生的高危因素外源性因素內(nèi)源性因素1724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕1824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死1924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點2024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement剪切力導致的病生理改變

剪切力作用于深層，引起組織的相對移位，血管被拉扯扭曲甚至斷裂，能切斷較大區(qū)域的血液供應，比垂直方向的壓力更具危害。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

2124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害2224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)：影響組織灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定等年齡體重體溫精神心理因素：神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素2424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預防勝于治療2524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement結(jié)構(gòu)化風險評估根據(jù)患者的病情需要盡可能重復進行風險評估（SOE=C）盡快進行結(jié)構(gòu)化風險評估（入院8小時內(nèi)），以鑒別有壓瘡風險患者（SOE=C）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C）每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C）記錄下所有的風險評估工作（SOE=C）經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風險的患者，應對其制定并執(zhí)行以風險為基準的預防計劃（SOE=C）2724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表

……2824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估？當患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率進行從頭到腳的評估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時都是進行簡要皮膚評估的機會。3024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；)對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C)對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（SOE=C）

對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C）3224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何預防？3324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的預防在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡（SOE=B）選擇預防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C）使用預防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預防措施（SOE=C；）每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的（SOE=C）若預防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C）3424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防2014壓瘡指南推薦意見1.擺放患者體位時，盡量使紅斑區(qū)域不受壓紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓。2.保持皮膚清潔干燥使用PH值平衡的皮膚清潔劑3.不可按摩或用力摩擦有壓瘡風險的皮膚摩擦性按摩不僅很痛，而且可導致輕微軟組織損傷或引發(fā)炎性反應，對體弱老者尤其如此3524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防4制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃失禁后正確的清洗皮膚5使用皮膚屏障保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風險注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險6對于干燥皮膚可使用潤膚劑保護，以降低皮損風險3624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防體-位變換頻技術(shù)1制定減壓通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C）2.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C）若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設備可供使用），將患者轉(zhuǎn)運至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。轉(zhuǎn)運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C）移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設備的特定設計目的正是在此。（SOE=C）4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設備或其他異物上（SOE=C）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C）3724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement在床上重新擺放患者體位

1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C）3824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C）不應使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C）天然羊皮墊可能有助于預防壓瘡。（SOE=B）=?3924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓力的預防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊4024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者4124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法4224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement更換體位預防壓瘡仰臥位30°右側(cè)臥位

坐在床上（進餐）30°左側(cè)臥位椅子半臥位4324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement預防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。4424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement提高營養(yǎng)預防壓瘡如果營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)患者壓瘡加重或者營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)風險，應該由注冊營養(yǎng)師或多學科團隊進行更加全面的營養(yǎng)評估，給每個處于營養(yǎng)風險或壓瘡風險的患者提供營養(yǎng)支持；營養(yǎng)指標包括貧血、血紅蛋白和血清白蛋白、營養(yǎng)攝入量和體重；保證病人吸取足夠的營養(yǎng)來支持傷口的愈合。4524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養(yǎng)的補充抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！4624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

護理方案

一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生

?避免機械性損傷

?注意營養(yǎng)

?加強翻身4724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement各級壓瘡的局部處理方法4824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。4924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagementI度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血5024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagementII