右頸內(nèi)靜脈的穿刺嚴重并發(fā)癥一例課件

右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥一例講者：李毅主持人：王鐘興副教授病史患者，女，19歲，38kg，因“車禍傷乙狀結腸造瘺、膀胱造瘺術后16年”?，F(xiàn)病史：患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折、尿道斷裂、盆腔臟器損傷在外院興乙狀結腸造瘺、膀胱造瘺、子宮切除術等處理，出院后2年又行乙狀結腸造瘺口回納術，手術未成功，現(xiàn)仍予左下腹壁人工肛門排便?，F(xiàn)患者無腹痛腹脹，無發(fā)熱，人工肛門有排氣排便，無心悸氣促等不適，為求進一步治療到我院，以“會陰外傷、腸造口術后”收住入院。既往史：平素身體健康狀況一般，無特殊。診斷：1.結腸造口術后

2.膀胱造瘺術后

3.骨盆粉碎性骨折治療后術中所見及術后術中探查右側胸腔凝固性血胸并大量積血，清除血塊約600g，血性液經(jīng)血液回輸裝置回收800ml。探查出血點單一，為右側胸膜頂位置，位于頭臂靜脈及椎體之間，動脈性出血，鮮紅噴射狀，出血兇猛，即予壓迫止血。另可見右側下肺與胸腔廣泛性粘連，考慮予既往外傷史有關。術畢帶管安返SICU。25日晚8點左右，患者使用呼吸機PC+SIMV模式支持呼吸，生命體征：T36.5°C，HR95bpm，Bp121/56mmHg。26日晚10點半左右，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，未用血管活性藥物。頸部深靜脈穿刺口無滲血，右側胸腔引流600ml，動態(tài)觀察血色素未見快速下降趨勢。26日下午1點，患者拔出氣管導管，SPO2維持在95%以上。26日下午3點，患者轉回病房。2015-04-15胸部DR正側位DR檢查所見：雙側肺野清晰，未見明確實質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布自然。雙側肺門結構正常?？v隔居中，未見增寬。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。兩側胸廓對稱。心影大小、形態(tài)、位置未見異常。檢查結論：心肺膈未見異常。2015-04-2418:32:13胸部正位DR檢查所見：右側胸腔為均勻密度增高影充填，透亮肺野消失，右心緣、右側肋膈角、膈面消失，縱隔、氣管向左側移位，右側肋間隙增寬。左側肺野清晰，未見明確實質(zhì)性病變。左側肺門不大。左側膈面光整，左側肋膈角銳利。右側靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平。檢查結論：1.右側胸腔大最積液，并右肺壓縮性不張，建議治療后復查。2.右側靜脈置管末端位置如上述。

2015-04-2523:16:00床邊胸片DR檢查所見：對比2015-04-24床邊胸片：右側胸腔中上部外側份可見帶狀均勻高密度影，右肺體積縮小，密度增高，右側肺門、右側肋膈角及膈面顯示不清，縱隔、氣管向左側移位。左下肺野內(nèi)帶可見小片狀密度增高影，局部肺紋理聚攏。左側肺門不大。左側膈面光整，左側肋膈角稍鈍。右側胸腔引流管末端位于第6、7后肋間隙水平，右側胸壁見多個金屬釘影。心影大小、形態(tài)未見異常。氣管插管末端位于胸2椎體水平。檢查結論：對比2015-04-24床邊胸片：1.右側胸腔積液（不除外局部包裹）較前減少，右肺較前復張，建議繼續(xù)治療后復查。2.考慮左側胸腔少量積液并左下肺節(jié)段性肺不張。3.右側胸腔引流管、氣管插管末端位置如上述。并發(fā)癥及防治2氣胸大多因進針部位較低或進針過深，患者大多為局限氣胸，可無癥狀，自行閉合。或突然出現(xiàn)劇烈咳嗽或心悸，呼吸困難等癥狀，聽診同側呼吸音減低。應立即停止穿刺，給予吸氧，胸腔閉式引流等處理。在行低位頸內(nèi)靜脈穿刺時，應注意穿刺針角度問題。3空氣栓塞患者突發(fā)呼吸困難，其臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病情密切相關。立即左側頭低位，通過導管抽吸空氣?；蚪?jīng)皮行右室穿刺抽氣，嚴重者行體外循環(huán)排氣。因上腔靜脈壓為0.49-1.18kPa，深吸氣時接近0甚至負壓。血容量低可使已開放靜脈的靜脈壓與空氣壓力差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏氣及呼吸深快，可增加空氣吸入速度和吸入量。故對危重、體弱、低血容量患者行穿刺更應謹慎。導管應用肝素帽或三通管銜接牢固。并發(fā)癥及防治4神經(jīng)和淋巴管損傷因對頸部解剖不熟，反復操作，或穿刺進針太偏外側，易損傷臂叢神經(jīng)或右側喉返神經(jīng)，若進針再稍深還可能傷及氣管或食管釀成更嚴重后果?；颊呱媳塾杏|電樣麻木感或酸脹，或上臂抽動。應退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重新穿刺部位。淋巴管損傷可致乳糜胸。5導管相關血流感染導管培養(yǎng)陽性，拔出導管前外周血培養(yǎng)陽性，菌血癥+插管部位膿性分泌物注意導管護理，出現(xiàn)感染及時拔出導管，給予抗生素治療。6導管栓塞置管過程均順利，但滴入液體時感穿刺部位腫脹、疼痛，不斷滲液。拔出導管，可發(fā)現(xiàn)已斷裂。由于穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利及穿刺技巧等綜合因素造成?？偨Y

中心靜脈穿刺須有高年資醫(yī)師指導，熟悉頸部解剖結構并熟練掌握操作技術，術前應與患者作充分的溝通，明確告知操作及保留導管所有可能的風險，以避免不必要糾紛。穿刺時應注意體位與定位的正確，動作輕柔