圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生機(jī)制及處理課件

圍手術(shù)期寒顫發(fā)生機(jī)制及處理

目錄1.發(fā)生機(jī)制及概念2.寒顫的危害性3.麻醉原因及不良反應(yīng)4.預(yù)防及治療5.麻醉之應(yīng)用解剖---它在哪寒顫產(chǎn)熱影響體溫調(diào)定點1963年，F(xiàn)eldberg和Myers首次發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素和5-HT在下丘腦視前區(qū)的平衡狀態(tài)決定體溫調(diào)定點水平的高低。研究證明往貓的腦室注射腎上腺素和其他胺類神經(jīng)介質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)效用。如注入5-HT可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生，血管收縮同時升高機(jī)體深部的溫度；相反，如注入去甲腎上腺素和腎上腺素則可降低體溫并拮抗5-HT所致的體溫升高效應(yīng)；用相似于去甲腎上腺素劑量的多巴胺注入清醒猴的下丘腦可產(chǎn)生相似于去甲腎上腺素的作用，但降溫的程度相對較輕。寒顫的危害性1）機(jī)體代謝率顯著升高，機(jī)體耗氧量增加，氧耗為通常的2～5倍，同時二氧化碳和乳酸生成增多，機(jī)體通過加強呼吸和心臟作功取得代償，心肺負(fù)荷因此增加，對危重病人可導(dǎo)致心肺功能衰竭。傷口破裂。2）動態(tài)心電圖證實，體溫低于35℃的病人，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人。3）低溫下寒顫，血小板功能可遭損害，凝血級聯(lián)反應(yīng)抑制，失血量顯著增加，輸血量增多。1椎管內(nèi)阻滯后寒顫的發(fā)生原因椎管內(nèi)阻滯后寒顫的發(fā)生率高達(dá)60％。剖宮產(chǎn)更高。其可能機(jī)制為：1.機(jī)體對寒冷的反應(yīng)被消弱，2.由于運動神經(jīng)阻滯可減少肌肉運動和張力而減少產(chǎn)熱3.阻滯后外周的冷感覺傳入信號被阻斷,因而中樞不指令增加外周溫度等因素致使機(jī)體產(chǎn)熱減少，中央室溫度進(jìn)一步下降，引起寒顫反應(yīng)。3.其它誘因研究發(fā)現(xiàn)50%的患者深部體溫為38.4℃，故認(rèn)為手術(shù)的刺激可導(dǎo)致體溫調(diào)定點的上移，導(dǎo)致寒顫的發(fā)生及體溫的升高。另外，感染，肺不張（缺氧性寒顫），創(chuàng)面釋放的致熱物質(zhì)，體表消毒，手術(shù)野暴露，散熱超過代謝產(chǎn)熱及術(shù)中輸入大量的低溫液體，室溫過低，病人本身原因等均可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。預(yù)防及治療預(yù)防措施1術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前1d，到病房了解患者的病情及心理狀態(tài)，給予患者必要的解釋，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。2調(diào)整手術(shù)間溫度濕度，減少機(jī)體散熱在秋冬及初春季節(jié)，氣溫偏低，術(shù)前術(shù)中保持體溫很重要。因此，在患者進(jìn)入手術(shù)室前，宜提前將室溫提高至25℃左右，麻醉前要給患者蓋好被子，提醒醫(yī)生盡量縮短皮膚消毒時間。需要注意的是，如有條件，應(yīng)控制室內(nèi)濕度在40%～60%之間，以減少患者術(shù)中的蒸發(fā)散熱。另外，不應(yīng)以自我感覺來判定患者是否舒適，因為患者術(shù)中無太多覆蓋，且體腔暴露，散熱要比普通人大得多。3輸入預(yù)熱液體術(shù)中所輸入的液體及沖洗體腔所使用的液體應(yīng)提前預(yù)熱，以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。我們的做法是，將液體提前放入40℃的水浴鍋內(nèi)加熱，然后用于患者。術(shù)中所輸庫血，可組織臺下人員進(jìn)行適當(dāng)預(yù)熱。4術(shù)前及術(shù)中用藥術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體情況給予鎮(zhèn)靜催眠藥。術(shù)中配合麻醉醫(yī)師給予冬眠、鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，如哌替啶、安定等。5及時處理輸血或輸液引起的致熱源反應(yīng)此類反應(yīng)除有寒顫外，還有皮疹等臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)認(rèn)真細(xì)致觀察并加以區(qū)別，及時給予抗過敏處理。6吸氧如果因室溫低或其他原因使患者體溫降低至34～30℃，機(jī)體則通過增加產(chǎn)熱和減少散熱來保持體溫，從而出現(xiàn)寒顫。此時，血糖升高，心率、心律也出現(xiàn)相應(yīng)變化，氧利用減少，如果吸入氧濃度不夠，就很容易出現(xiàn)低氧血癥。為避免此反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩給氧。寒顫的常見手術(shù)治療藥物（1）研究證明單胺類物質(zhì)、抗膽堿，陽離子，內(nèi)源性肽類物質(zhì)和NMDA(甲基天冬氨酸)受體拮抗劑，興奮劑等均可作用于體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，參與體溫的調(diào)節(jié)，這些物質(zhì)現(xiàn)均已應(yīng)用于臨床寒顫的治療，并取得不同程度的療效。寒顫的常見手術(shù)治療藥物（2）1.單胺類物質(zhì)⑴止痛劑-曲馬多（促進(jìn)5-羥色胺的釋放）⑵α2腎上腺素能受體激動劑（神經(jīng)沖動傳道減慢）⑶抗高血壓藥Ketanserin主要拮抗5-HT、α1腎上腺素能受體⑷5-HT3型受體拮抗劑是一類抗嘔吐藥。2.抗膽堿毒扁豆堿、度冷丁及可樂亭寒顫的常見手術(shù)治療藥物（3）.5NMDA受體拮抗劑⑴硫酸鎂是NMDA受體拮抗劑，近來發(fā)現(xiàn)其也可拮抗寒顫的發(fā)生。⑵苯海拉明兼有M及NMDA受體拮抗效應(yīng)，可用于圍術(shù)期止痛并可有效防治寒顫的發(fā)生。⑶氯胺酮是競爭性NMDA拮抗劑，也可用于治療術(shù)后寒顫，但鑒于其還具有麻醉，阻止氨的攝取、κ受體興奮等效應(yīng)，故應(yīng)慎用。.6興奮劑⑴利他林是另一種有效的抗寒顫藥物。它興奮效應(yīng)的作用機(jī)理是作用于多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)纖維突觸前部位，阻止這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。⑵嗎吡啉酮是一種弱效興奮劑，它主要是興奮呼吸中樞。另外，氟烷麻醉后，應(yīng)用嗎吡啉酮還具有催醒效應(yīng)。7其它（1）全麻催醒藥多沙普侖為一種新型的全麻催醒藥，研究證明0.5mg·kg－1多沙普侖緩慢靜注可有效治療全麻術(shù)后寒顫的發(fā)生，且對血壓、心率無明顯影響。（2）地塞米松，氨基酸也可不同程度減輕寒顫的發(fā)生率。實驗資料1.

Nishimura等表明，全麻術(shù)后寒顫與外周體表溫度減低有關(guān)且年輕病人麻醉后寒顫的發(fā)病率高于老年病人。2.

Crossley觀察2595例觀察室病人，發(fā)現(xiàn)男性病人的寒顫發(fā)生率顯著高于女性病人；青壯年病人高于小兒和老年病人。寒顫的發(fā)生與病人身高、體重?zé)o明顯關(guān)系。3.

Goold報道，術(shù)前應(yīng)用止痛藥，寒顫發(fā)生率高于不用止痛藥者。4.

Sessler等對硬膜外麻醉病人，采取【皮膚加熱】或不加熱措施，結(jié)果不加熱組的寒顫發(fā)生率高，鼓膜溫度明顯降低。5.Sharkey觀察30例寒顫病人使用【輻射熱治療】，22例寒顫消失，4例寒顫減輕。6.Joris等選擇40例寒顫病人，生理鹽水