多發(fā)傷急診救治流程樓天正課件

多發(fā)創(chuàng)傷診治流程12467概論

創(chuàng)

傷

創(chuàng)傷急救是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求8創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委?如何做？患者，男，22歲，因車禍傷30分鐘于凌晨2am送至急診搶救室入室體征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，輕度煩躁11教科書上的具體措施迅速診查、插管、補(bǔ)充血容量必要時(shí)進(jìn)行胸穿、引流、加壓包扎大的外出血傷口；夾板固定肢體骨折迅速進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，決定下一步的診治措施12

院內(nèi)處置急診搶救室、手術(shù)室、EICU/ICU

13評(píng)估內(nèi)容14初次評(píng)估結(jié)果15床旁超聲：脾臟破裂、肝周積液CT:肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折導(dǎo)尿后少量血尿（泌尿系損傷？）普外科———脾臟破裂，但腹腔出血量不大，建議暫時(shí)保守治療胸外科——無(wú)明顯血?dú)庑?，肋骨骨折?duì)呼吸影響不大，建議保守治療骨科——優(yōu)先處理其他危及生命的出血檢查結(jié)果1730分鐘后。。。。。。18迅速建立多條液體通道加壓輸、液血快速補(bǔ)充血漿、代用品頸內(nèi)靜脈置管19后續(xù)的生命體征變化20追蹤神志恢復(fù)急性腎功能衰竭，持續(xù)床旁血液濾過(guò)腹腔滲液，繼發(fā)腹腔感染血流感染最后病人雖然存活，……不理想我們要做的是那些改變？21救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)搶救在“黃金時(shí)間”內(nèi)進(jìn)行首先保證良好的通氣手術(shù)是液體復(fù)蘇的重要一部分術(shù)中積極抗休克多發(fā)傷搶救團(tuán)隊(duì)，協(xié)同手術(shù)專門的救治小組病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)術(shù)后重視各重要臟器功能的維護(hù)流程建設(shè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)22ABC法則Airway保持氣道，通過(guò)控制頸椎Breathing呼吸氧氣Circulation保持循環(huán)，控制外出血Disability神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，脊柱脊髓損傷、顱腦損傷Exposure暴露，但應(yīng)環(huán)境溫度（維持體溫）Fracture四肢骨折快速、有序明確和治療生命威脅的損傷剛接觸創(chuàng)傷的醫(yī)師，這一規(guī)則沒(méi)有例外，是你實(shí)踐的程序。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，可以通盤考慮所有指南，但ABC原則是必須的。24迅速觀察簡(jiǎn)單交流初步判斷患者嚴(yán)重程度心中有數(shù)(AVPU)初級(jí)評(píng)估前判斷2527打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運(yùn)動(dòng)紫紺

33氣道梗阻的體征2728呼吸頻率雙側(cè)對(duì)稱腹式呼吸使用輔助呼吸肌紫紺穿透?jìng)B枷胸胸廓“吮吸樣”傷口42視診2830張力性氣胸大量血胸開(kāi)放性氣胸連枷胸19警惕30覆血難收循環(huán)系統(tǒng)的優(yōu)先治療是控制外出血為什么不避免丟失而采用補(bǔ)充的方法呢？出血的傷口應(yīng)先壓迫。對(duì)于明顯出血的病人應(yīng)快速評(píng)價(jià)仰臥時(shí)的背部，可以采用帶手套的手檢查胸腹背部、腿的背部以及頭部注意床單和擔(dān)架的帆布。32神志末梢皮溫毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)≤2s正常；＞3s為充盈時(shí)間延長(zhǎng)心率血壓尿量評(píng)估內(nèi)容3334皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒血壓中心靜脈壓(IVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸頻率59臨床體征3435骨盆骨折 3L閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml55失血的部位與失血量3536

意識(shí)狀態(tài)改變：正?！箲]→嗜睡→昏迷脈搏有無(wú)？

-橈動(dòng)脈 收縮壓>80mmHg

-股動(dòng)脈收縮壓>70mmHg

-頸動(dòng)脈收縮壓>60mmHg心動(dòng)過(guò)速脈壓減小

58臨床體征3637低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過(guò)敏性休克54休克的評(píng)估3738瞳孔檢查意識(shí)狀態(tài)A 清醒V 對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)P 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U 無(wú)反應(yīng)24神經(jīng)功能障礙38GCS評(píng)估GCS是反應(yīng)檢測(cè)時(shí)腦功能的指標(biāo)，不能判斷預(yù)后。<9重度顱腦損傷9～12中度顱腦損傷>12輕度顱腦損傷GCS可能誤導(dǎo)，如有缺氧而無(wú)明顯腦傷的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒間隙期”GCS可能等于15，更重要的是記錄GCS的趨勢(shì)，GCS下降2分，提示惡化。GCS結(jié)合其他創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)可用于評(píng)價(jià)預(yù)后。3940去掉全身衣服，全面檢查

防止低體溫25E-顯露40病人前面、后面、兩側(cè)、頂端和底部病人應(yīng)全面檢查，手法控制下翻身檢查

遺漏背部傷口可能導(dǎo)致致命的出血，尤其是穿透?jìng)麜r(shí)。完全暴露應(yīng)結(jié)合病人的環(huán)境。在院前階段，時(shí)間不允許完全暴露，應(yīng)強(qiáng)調(diào)ABC原則。到醫(yī)院需檢查所有病人，不必都在同一時(shí)間，應(yīng)采取措施避免低體溫。E-顯露41用科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定傷員損傷程度的方法將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算得出分值，以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度的多種方案的總稱。創(chuàng)傷評(píng)分42創(chuàng)傷評(píng)分的場(chǎng)合分類院前評(píng)分法院內(nèi)評(píng)分法ICU評(píng)分43創(chuàng)傷評(píng)分的指標(biāo)分類生理評(píng)分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖評(píng)分（AIS、ISS、AP）綜合評(píng)分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）44創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷。現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院(1971年提出，1974年修改)項(xiàng)目1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脈搏測(cè)不到意識(shí)倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)呼吸45CRMAS評(píng)分法指標(biāo)分值

210循環(huán)（C）毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈遲緩無(wú)毛細(xì)血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常費(fèi)力，淺或>35次/分無(wú)自主呼吸胸腹（A）無(wú)壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷運(yùn)動(dòng)（M）正常只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言（S）正常言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次說(shuō)話聽(tīng)不懂或不能發(fā)音總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷

80年提出，85年修訂46損傷嚴(yán)重度評(píng)分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分區(qū)：⑴頭或頸部：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、頜面骨骼⑶胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛帶⑹體表47損傷嚴(yán)重度評(píng)分

（injuryseverityscore,ISS）計(jì)算ISS的一般原則：本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS3248損傷嚴(yán)重度評(píng)分

（injuryseverityscore,ISS）一般將ISS=16分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)：ISS＜16分定為輕傷，ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴(yán)重傷。49對(duì)于致命性創(chuàng)傷處理方法目前沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)程和權(quán)威性指南是目前比較推崇的嚴(yán)重致命性創(chuàng)傷搶救流程

VIPCO救治程序Ｖ(Ventilation)──通氣Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏動(dòng)

C(Controlbleeding)──控制出血

O（Operation）──手術(shù)二、院內(nèi)急救程序50VIPCO過(guò)程中產(chǎn)生的指南51呼吸道的建立和管理原則在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常52呼吸道的建立和管理原則53三、迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇

第一、為快速補(bǔ)液和（或）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓第二、為補(bǔ)液和用堿性藥第三、為血管活性物質(zhì)藥物。目標(biāo)早期達(dá)到液體復(fù)蘇要求HBG尿量血壓乳酸54四、系統(tǒng)查體和檢查

1、完整、簡(jiǎn)要、系統(tǒng)，防止遺漏任何顯性或隱性的損傷

2、按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體；

3、借助床旁B超、X線、CT或核磁檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。55五、急診實(shí)施手術(shù)損傷控制性手術(shù)確定性救命手術(shù)56損傷控制手術(shù)的主要目標(biāo)恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)溫；糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；觀察和預(yù)防并發(fā)癥。57

l.初步快速判斷病情：2.呼吸的階梯化管理：3.中心靜脈通路：4.全面系統(tǒng)檢查：5.危重程度判斷：6.損傷控制手術(shù)或確定性救命手術(shù)。危重多發(fā)傷急救流程58全面系統(tǒng)體檢+輔檢呼吸的階梯化管理立即建立中心靜脈通路確定性救命手術(shù)（包括DCO）接診傷員EICU監(jiān)護(hù)治療快速判斷病情ABCDE59創(chuàng)傷復(fù)蘇——團(tuán)隊(duì)合作很重要60優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)(創(chuàng)傷小組）我們的期望流程最優(yōu)化61統(tǒng)一指揮指揮者應(yīng)支持和激勵(lì)隊(duì)員，允許他們提出疑問(wèn)。指揮