各種疼痛治療指南解讀課件

各種疼痛治療指南解讀樊碧發(fā)進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步現(xiàn)代社會(huì)倫理學(xué)的發(fā)展疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究鎮(zhèn)痛藥物的改進(jìn)與開發(fā)影像學(xué)診斷和導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)2004年世界疼痛日主題:“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年世界疼痛日主題:“疼痛無憂，幸福相伴”2006年世界疼痛日主題:“關(guān)注老年疼痛”2007年世界疼痛日主題:“關(guān)注女性疼痛”2008年世界疼痛日主題:“消除疼痛是基本人權(quán)”疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛的治療NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評(píng)估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會(huì)心理支持患者與家屬宣教N(yùn)SAID和對(duì)乙酰氨基酚處方?？茣?huì)診癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系癌痛治療篩查評(píng)估治療后續(xù)治療阿片類藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方原則

任何患者過去使用過的認(rèn)為有效的NSAID類藥物均可使用。另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達(dá)到最大劑量。胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的進(jìn)一步?jīng)Q策：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID

阿片類藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。2.計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量。3.貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí)，對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí)。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免4.同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時(shí)尤為需要。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：

確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。過度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式非藥物治療社會(huì)心理支持患者家屬宣教?？茣?huì)診NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

關(guān)鍵點(diǎn)全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療長期、大量地臨床文獻(xiàn)報(bào)道，證明曲馬多有廣泛地臨床使用價(jià)值：慢性腰背痛關(guān)節(jié)痛神經(jīng)病理性疼痛整形外科疼痛《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansGeneralPrinciplesRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》《

臨床醫(yī)師處方指南：總原則

阿片類疼痛藥在慢性、復(fù)發(fā)的非癌性疼痛的合理應(yīng)用》Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴的報(bào)告極低

而臨床使用數(shù)量大幅增長

1980年—2005年全球曲馬多濫用/依賴和使用數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)曲馬多在全球的廣泛應(yīng)用

阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性癌痛治療中具有重要地位緩解重度疼痛治療

-WHO推薦嗎啡世界衛(wèi)生組織在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評(píng)價(jià)對(duì)《癌癥三階梯止痛方案》貫徹力度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在WHO和INCB多年來的大力推動(dòng)下，嗎啡的全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由1980年的2299kg→1990年的7419kg→2000年的21661kg。INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美國

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀