大面積腦卒中課件

大面積腦梗塞腦梗死cerebralinfarction腦梗死(cerebralinfarction)：指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使得局部腦組織發(fā)生不可逆的損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死。大面積腦梗死定義目前國內(nèi)外尚無明確的定義，①梗死灶最大徑在4cm以上②梗死灶須大于同側(cè)半球1/3或2/3者為大面積腦梗死;③同側(cè)大腦半球有兩個或兩個以上腦葉呈低密度灶改變者為大面積腦梗死;④近年來有人提出梗死灶體積計算公式，即病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數(shù)×1/2。病灶大于20ml者即可診斷為大面積腦梗死。從血管分布來看,大腦中動脈完全閉塞最多見。其次為大腦中聯(lián)合大腦前動脈閉塞。大腦中聯(lián)合大腦后動脈閉塞較少。印象大面積腦梗死病情重，合并癥多、治療困難、預(yù)后差、死亡率高。急性期死亡率可高達60%以上，絕大多數(shù)因腦疝死亡。常見病因其病因多為風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)房顫后附壁血栓脫落或頸內(nèi)動脈血栓脫落，堵塞顱內(nèi)動脈發(fā)病特點大面積腦梗死患者，起病急、病情重、常伴有意識障礙。可有血壓升高及眼位異常、惡心、嘔吐甚至抽搐發(fā)作，臨床上易與腦出血相混。這是因為梗死面積大，腦水腫出現(xiàn)的早且程度重，其明顯的占位效應(yīng)可使中線結(jié)構(gòu)移位，腦組織、腦室受壓可形成腦疝。臨床表現(xiàn)1.多在活動狀態(tài)下急性起病2.頭痛、頭暈，部分有嘔吐及精神癥狀3.有不同程度的意識障礙，即嗜睡、昏迷4.不同程度的腦部損害，如偏癱（大面積腦梗的患者多半肢體癱瘓較重，呈完全性癱）、偏身感覺障礙及偏盲，亦有失語、抽搐和共濟失調(diào)5.有的患者出現(xiàn)假性球麻痹，臨床表現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙6.意識喪失，二便失禁，瞳孔一側(cè)或兩側(cè)散大，呼吸不規(guī)則等腦疝癥狀易導(dǎo)致死亡

臨床特點1、意識障礙是本病臨床表現(xiàn)特點之一．多為突發(fā)性或進行性，是一般腦梗死所不具有的。大面積腦梗死患者，腦組織廣泛受損致腦機能障礙，加上缺血區(qū)腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，出現(xiàn)意識障礙。這往往與腦出血不易區(qū)分，但借助CT掃描可以鑒別。臨床特點2、顱內(nèi)高壓是本病又一個特點。因大面積腦梗死后其病灶周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使硬腦膜和大血管受牽拉、擠壓；局部腦組織缺血、缺氧，血管代償性擴張，均可能可引起頭痛。另外，顱內(nèi)壓增高可刺激第四腦室底部的嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐。體征1.急性期患側(cè)肢體肌張力低，腱反射消失2.當(dāng)病灶較大、腦水腫較重時，表現(xiàn)出雙側(cè)錐體束征，雙側(cè)病理征陽性3.查體可見雙眼同向性凝視，雙側(cè)瞳孔不等大及周圍性面癱等體征，嚴重者可出現(xiàn)腦干癥狀，甚至呼吸循環(huán)功能障礙。分類及檢查方法CT掃描是診斷大面積腦梗死的主要檢查手段，能準確清晰地顯示病灶的部位、大小和形態(tài)。對腦梗死診斷準確率極高，一旦發(fā)現(xiàn)通常無需增強掃描。大面積腦梗死分為腦動脈阻塞性腦梗死、血液動力性腦梗死(又分為低血流量性腦梗死和高血壓性腦病)、低氧血癥性腦梗死、出血性腦梗死等，臨床表現(xiàn)與CT特點略有差異1.腦動脈阻塞分為血栓形成和栓塞，前者由顱內(nèi)血栓形成引起腦梗死，后者多由顱外各種栓子阻塞血管所致的腦梗死。其中血栓形成占絕大多數(shù)。CT表現(xiàn)：病灶區(qū)灰白質(zhì)界限不清，大范圍腦回增寬，腦溝、腦裂變淺或消失。病變按閉塞動脈供血區(qū)呈楔形或扇形分布，同側(cè)側(cè)腦室縮小，外側(cè)裂變窄、消失，少數(shù)可見血管腔內(nèi)高密度影（2%—12%），基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)不清。部分病側(cè)大面積梗死區(qū)內(nèi)部密度不均勻。需要雙側(cè)對比才能察覺。

CT特點可分為三期，即缺血期、梗死期(壞死、吞噬期)和液化期(機化期)，一、最初4～6h為缺血期，缺血區(qū)開始出現(xiàn)水腫二、12h以后細胞出現(xiàn)壞死，且呈進行性加重，但此時梗阻部分與正常腦組織無法區(qū)分，一般在24h后才能比較清楚地表現(xiàn)出來:灰白質(zhì)分界不清，腦溝變淺、閉塞，局部腦回變平，逐漸進展致水腫加重，2～5d水腫達到高峰，重者出現(xiàn)腦組織向?qū)?cè)移位，甚至形成腦疝三、大約1～2周后水腫逐漸消退，腦梗死壞死區(qū)加重，甚至液化。1～2個月后完全液化，形成含液體的囊腔。2.血液動力性腦梗死為腦血流量改變導(dǎo)致腦組織一過性或不可逆的水腫和壞死包括低血流量性腦梗死和高血壓性腦病。低血流量性腦梗死可以出現(xiàn)兩側(cè)分水嶺區(qū)為主的大腦半球廣泛梗死，常在夜間睡眠時發(fā)病，表現(xiàn)為血壓下降，心律失常，腦血流量下降，造成分水嶺區(qū)腦梗死。高血壓性腦病為各種原因?qū)е卵杆賱×疑叩膭用}性高血壓引起的急劇的全面性腦功能障礙。表現(xiàn)為頭痛、黑蒙、驚厥、偏癱、失語、神志不清，甚至昏迷。CT表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)為主，呈對稱分布，邊界不清，往往以頂、枕葉明顯，嚴重者小腦可受累，腦溝、腦池、腦裂變淺，腦室系統(tǒng)變小等。3.低氧血癥性腦梗死有腦組織壞死，以分水嶺區(qū)，腦室周圍白質(zhì)受累多見，可累及灰質(zhì)，臨床上反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，終至昏迷在幾周后還可出現(xiàn)進行性神經(jīng)系統(tǒng)損害。CT表現(xiàn)為廣泛彌漫性腦水腫，主要為腦白質(zhì)區(qū)，呈明顯占位效應(yīng)，使腦室、腦池變小或閉塞，嚴重者顱內(nèi)全腦幕上幕下呈一致性低密度，甚至死亡。診斷有以下臨床表現(xiàn)時應(yīng)注意可能有大面積腦梗死存在:①風(fēng)心病房顫患者突發(fā)意識障礙伴偏癱;②一側(cè)完全性偏癱伴意識障礙;③偏癱伴有癲癇發(fā)作;④偏癱伴有明顯的一側(cè)凝視等皮層受累表現(xiàn)診斷在CT有以下早期影像表現(xiàn)時應(yīng)注意大面積腦梗死:①一側(cè)大腦半球外側(cè)裂變淺,消失;②一側(cè)半球島葉消失;③一側(cè)基底節(jié)結(jié)構(gòu)不清，“腦島征”;④一側(cè)半球腦溝變淺,灰白質(zhì)分界不清;⑤一側(cè)大腦中動脈可見高密度征;⑥一側(cè)半球腦實質(zhì)密度減低。治療原則①大面積腦梗塞不適于溶栓治療；因此，除非在起病6h，否則最好不進行降纖及溶栓治療。②早期、足量、聯(lián)合使用脫水劑是預(yù)防腦疝形成關(guān)鍵。③心臟病和腦血管疾病在發(fā)病上可互為因果，也可共同發(fā)生在動脈硬化基礎(chǔ)上，臨床上兩者常并存，影響診斷和治療，值得重視.④當(dāng)血糖≥13.9mmo1/I時即誘發(fā)腦水腫，有導(dǎo)致意識障礙的可能。因此，在血糖>l0mmoI/I時應(yīng)使用胰島素加以控制。治療原則⑤預(yù)防癲癇發(fā)作，因病變范圍廣常累及皮層，易出現(xiàn)癲癇，加重腦水腫，增加死亡率，可常規(guī)預(yù)防性服用卡馬西平。⑥積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可使用H2受體阻滯劑．如已發(fā)生大出血則可使用質(zhì)子泵阻滯劑;⑦對脫水藥物不能控制的惡性高顱壓，病情可逐漸加重，出現(xiàn)早期天幕疝，若沒有嚴重繼發(fā)性腦干損傷癥狀，可考慮手術(shù)治療，錯過了手術(shù)時機，預(yù)后不良。大面積腦梗塞的治療關(guān)鍵在于早期診斷，早期脫水治療，預(yù)防并發(fā)癥，病情允許可早期轉(zhuǎn)外科行去骨瓣減壓并行顳肌大腦表面貼合術(shù)。治療二、抗感染常規(guī)予以抗感染治療,以抗G-桿菌及厭菌為主,兼顧G+球菌。三、保護胃粘膜常規(guī)予以胃粘膜保護劑,常用法莫替丁20mg,每12h1次,如有消化道出血則用奧美拉唑。治療八、注意血壓、血糖、電解質(zhì)情況血壓明顯增高者收縮壓>220mmHg,舒張壓>120mmHg給予降壓治療九、注意有無心動過速及心衰有心衰時予以速尿,西地蘭,并以靜脈硝酸甘油維持十、注意呼吸情況對并發(fā)急性肺損傷者予以氣管插管及機械通氣治療。合并癥1.肺部感染2.泌尿系感染3.褥瘡一旦出現(xiàn)合并癥嚴重影響預(yù)后

出血性轉(zhuǎn)化大面積腦梗死治療過程中如癥狀加重應(yīng)注意梗塞后出血的可能，可做CT或腰穿以進一步明確(如顱高壓明顯，腰穿須慎重)。大面積腦梗死因缺血、