頭痛的診斷課件

頭痛的診斷

頭痛是臨床常見的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查64.8%的人曾發(fā)生過頭痛，頭痛的原因很復(fù)雜，可涉及到臨床每個(gè)專科，在患者有頭痛癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師如何對其作出正確的診斷是十分重要的,此實(shí)非是件易事，本課著重闡述對頭痛的診斷問題。3、

顱外神經(jīng)額部：三叉神經(jīng)第Ⅰ支的分支滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)上頷部：三叉神經(jīng)第Ⅱ支下頷部：三叉神經(jīng)第Ⅲ支顳部：耳顳神經(jīng)枕部：來自C2-3的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)4、

頭顱骨膜顱底骨膜對疼痛均敏感（二）

顱內(nèi)的痛敏組織

1、顱內(nèi)血管硬腦膜中動脈對疼痛最敏感，頸內(nèi)動脈、椎基動脈主干、大部份靜脈亦有痛感。2、硬腦膜顱底硬腦膜對疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴(kuò)散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴(kuò)散，后顱凹的疼痛向耳后及枕部擴(kuò)散。3、顱神經(jīng)根三叉神經(jīng)、神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受刺激或牽拉時(shí)會出現(xiàn)頭痛。4、蛛網(wǎng)膜除顱底大血管周圍部位蛛網(wǎng)膜有痛感之外，其它無痛感

二、病因

（一）偏頭痛、叢集性頭痛（二）顱腔內(nèi)疾病1、炎癥性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎2、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲性囊腫及肉芽腫3、腦血管疾病腦血管意外（腦溢血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病、動脈瘤、靜脈血栓形成、動靜脈畸形。（三）

顱腦臨近的病變

1、

頭顱的骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎2、

三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛3、

眼病（青光眼、屈光及調(diào)節(jié)障礙）4、

鼻竇炎，鼻咽癌5、

中耳炎及內(nèi)耳炎6、

牙髓炎7、

緊張性頭痛8、

顳動脈炎（四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾病

1、

急慢傳染病、流行性感冒、傷寒、肺炎、瘧疾等2、

急慢性中毒（1）外因性：一氧化碳、乙醇、顛茄、鴉片、鉛、汞等；（2）內(nèi)因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風(fēng)等；（3）內(nèi)臟疾?。盒呐K病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）神經(jīng)功能性頭痛。三、頭痛的發(fā)生機(jī)理

（一）

血管改變

1、血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、中毒性腦病等引起顱內(nèi)壓增高。腦水腫致血管被牽引或移位而產(chǎn)生頭痛。3、血管收縮蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的去甲腎上腺素、5-羥色胺等血管收縮物質(zhì)；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質(zhì)，引起頭痛。（二）神經(jīng)受刺激或病損

1、三叉神經(jīng)或枕神經(jīng)毗鄰組織病變的激惹、擠壓、牽引；2、神經(jīng)本身的炎癥和病損如枕神經(jīng)炎、腫瘤壓迫。（三）腦膜受刺激

1、腦膜炎的炎癥滲出物2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液3、后顱凹腫瘤使腦膜受刺激4、腦水腫牽引腦膜。（四）頭頸部肌肉收縮

1、由精神因素，職業(yè)因素引起頸部肌肉持續(xù)收縮；2、由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎病，頸部外傷，頸椎間盤病變（五）內(nèi)分泌改變與代謝因素

女性較易患偏頭痛，月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮時(shí)易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。（六）牽涉性因素眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時(shí)擴(kuò)散或反射到頭面部（七）精神因素各種心理性或社會因素的影響，使病人產(chǎn)生焦慮，抑郁而導(dǎo)致頭痛。1、顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段神經(jīng)，部分由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)；2、顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、第二、三頸神經(jīng)和大動脈周圍的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)；3、小腦幕上各顱內(nèi)結(jié)構(gòu)---橫竇上面、上矢狀竇后部、幕上硬腦膜、硬腦膜動脈、頸內(nèi)動脈各分支的血管起始部，其痛覺刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經(jīng)頭頂和外耳顳額切面前方的眼眶、前額和顳部。五、頭痛診斷的思路（一）詳細(xì)采集病史

頭痛的病因復(fù)雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經(jīng)痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒后頭痛等，臨床醫(yī)師進(jìn)行頭痛的診斷與鑒別時(shí)首先應(yīng)明確病人頭痛癥狀的實(shí)際性質(zhì)，病史采集是頭痛鑒別診斷的第一步，也是最主要的一步。必須通過詳細(xì)詢問病史，有時(shí)需要家人協(xié)助提供病史才能對頭痛作出確切診斷。病史中應(yīng)注意有否全身內(nèi)臟，五官疾病，有否外傷，中毒史，有否精神因素，家族史等。（3）慢性頭痛：慢性進(jìn)展性頭痛病伴顱內(nèi)壓增高者常為顱內(nèi)占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛；（4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、從集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動脈疾病，頸椎病等。（3）頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。一側(cè)或雙側(cè)顳部痛：偏頭痛，耳源性顳動脈炎。頭頂部痛：非特異性頭痛。枕后部痛：頸椎性，肌病痙性，高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎，枕神經(jīng)痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變。全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓性。3、頭痛的性質(zhì)與程度

脹痛、博動樣跳痛多為血管性電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性炸裂樣的劇烈疼痛為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。4、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間

清晨頭痛加重（凌晨痛醒來）見于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積）反復(fù)發(fā)作頭痛時(shí)間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經(jīng)性痛，數(shù)小時(shí)至1-2天為偏頭痛。持續(xù)時(shí)間數(shù)日耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內(nèi)壓性頭痛；持續(xù)時(shí)間長呈進(jìn)展性頭痛腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有博動性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時(shí)最劇。持續(xù)時(shí)間長成年累月無綬解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。5頭痛誘發(fā)、加重和緩解的因素

頭部的活動（轉(zhuǎn)頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內(nèi)壓增高頭痛加重；頸部活動時(shí)急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動脈或頸總動脈時(shí)頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。6頭痛與體位的關(guān)系

體位改變時(shí)頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識障礙多見于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤；臥床低枕位時(shí)減輕，起坐、立位活動加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點(diǎn)；平臥加重而立位減輕多為叢集頭痛。六、

頭痛的檢查

（一）一般體征

1、注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。2、眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動脈海綿竇瘺，動眼神經(jīng)麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤，眶內(nèi)腫瘤等。3、眼部及頸區(qū)有雜音，則為頸動脈海綿竇瘺或頸動脈血栓形成。4、有無額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。5、神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)，枕小神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣。6、頭部局部浮腫，可見于鼻竇炎，顳動脈炎，頜關(guān)節(jié)炎，牙痛，頭顱的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。7、頸部活動受限伴疼痛見于頸椎病，頸部腫塊。（二）伴有的神經(jīng)體征癥狀

1、視乳頭水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經(jīng)蔞縮或視力減退者可能發(fā)生于球后視神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見于青光眼，視神經(jīng)炎，腦腫瘤2、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹可見于后交通動脈瘤3、伴頭，面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大神經(jīng)痛等引起；4、有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭部外傷等；5、有頸項(xiàng)強(qiáng)直多為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹內(nèi)病變，頸肌炎；6、頭痛伴精神癥狀要警惕顳葉腫瘤。7、頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內(nèi)壓增高；8、突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點(diǎn)、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見于偏頭痛。9、伴劇烈眩暈者見于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動脈缺血；10、頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無陽性體征為神經(jīng)官能癥頭痛。

（三）五官科、眼科、內(nèi)科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光癥，眼壓增高，體溫血壓應(yīng)常規(guī)檢查。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查對顱內(nèi)炎癥及出血性疾病有價(jià)值，但有顱內(nèi)壓增高時(shí)不可輕易施行，以免導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應(yīng)拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內(nèi)動脈瘤\血管畸形癥狀可作TCD、CTA、MRA檢查，顱內(nèi)占位性病變可考慮CT、MRI檢查，腦炎者給EEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。

七、頭痛的診斷1、定向診斷：

根據(jù)全面的病史，頭痛的特點(diǎn)確定是全身性疾病，內(nèi)臟疾病，五官科疾病引起的頭痛，還是神經(jīng)病變所起的頭痛，如有精神異常，顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征則考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的頭痛。2、定位診斷：

根據(jù)頭痛的部位判斷病灶的部位。如頭痛在額顳為小腦幕上病變，頭痛在后枕部為小腦幕下病變。，如頭痛伴有聽力障礙及同側(cè)面神經(jīng)麻痹則為橋腦小腦角病變，如頭痛伴同側(cè)角膜反射減退或消失，或并同側(cè)外展神經(jīng)麻痹則要排除鼻咽癌。3、定性診斷：

根據(jù)病史有關(guān)中毒，頭部外傷，精神因素，有關(guān)內(nèi)臟疾病，眼、耳鼻、咽、喉科和神經(jīng)等系統(tǒng)性體征，以及頭痛的特點(diǎn)，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，對頭