心肌病與妊娠課件

心臟病與妊娠心臟病合并妊娠：先心、風心等妊娠期間新發(fā)心臟病：心肌炎、心律失常、圍生期心肌病等妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變顯著增加自第6周開始為快速增加期至孕中期增加速度變慢增加程度個體有差異：20-100%；平均50%；經產婦及多胎妊娠者增加較多一、血容量妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變早期開始下降，中期達最低，足月前恢復至孕前水平舒張壓下降比收縮壓更明顯，脈壓增大妊娠仰臥位低血壓綜合征，約11%三、血壓和周圍血管阻力妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變產程中氧耗量增加3倍子宮收縮使300-500ml額外的血液進入循環(huán)第一產程開始，心排量約再增加12%，隨著產程進展，心排量繼續(xù)增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可達9L/min經陰道分娩失血約500ml，正常剖宮產約失血1000ml四、產程和分娩時的血流動力學變化妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變分娩后即刻靜脈回流量增加---自體輸血心率和心排量在產后1小時就可恢復到產程前水平平均血壓和每搏量在24小時后才開始恢復產后10日心率可恢復到基礎狀態(tài)每搏量的完全恢復可能要到產后6月左右五、產后血流動力學變化正常妊娠可能出現(xiàn)的癥狀 疲乏、運動耐量下降過度換氣、呼吸困難心悸頭昏甚至暈厥水沖脈、毛細血管搏動征S1增強伴分裂無害性收縮期雜音、乳房雜音肺底部羅音妊娠期心血管藥物的應用藥物適應證副作用?受體阻滯劑HT、arythmia、HMC、甲亢宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩、宮縮奎尼丁房或室性心律失常罕見的胎兒血小板減少甲基多巴高血壓罕見的母體肝臟毒性肼苯達嗪HT、CHF罕見的新生兒血小板減少地高辛CHF、Af低體重兒腺苷PSVT尚未查明妊娠期應用較安全的藥物藥物適應證副作用呋噻米CHF宮內發(fā)育遲緩、低血壓、電解質紊亂噻嗪類CHF、HT肝素抗凝早產、血小板減少、骨質疏松硝普鈉CHF、HT硫（代）氰酸鹽毒性對安全有顧慮，應慎重應用的藥物藥物適應證副作用鈣通道阻滯劑HT、心律失常、心絞痛低血壓、新生兒CHF普魯卡因腺胺房或室性心律失常尚未查明低分子肝素預防靜脈血栓栓塞尚未查明硝酸鹽心絞痛、CHF尚未查明還沒有充分安全證據(jù)的藥物藥物適應證副作用ACEI無致畸、流產、新生兒腎衰華法林抗凝胚胎病、胎兒骨骼異常、出血胺碘酮室性心律失常宮內發(fā)育遲緩、早產、胎兒甲減不安全或有致畸作用的藥物一、心律失常的處理VPB和APB最常見,50~60%SVT與AF是胎兒的特征性心律失常應考慮藥物的致心律失常作用及對母體、胎兒的影響。如果可能在妊娠的最初幾周避免用藥，因為這段時間發(fā)生先天性畸形的危險性最大。藥物治療僅限于癥狀嚴重或有血流動力學障礙的病人妊娠期可以安全地進行直流電復律。主要用于有嚴重血流動力學障礙者藥物可能的副作用最佳適應癥哺乳期應用備注奎尼丁母體胎兒Pl.↓;第八對顱N損害;Tdp各種母體胎兒心律失常一般能用，應謹慎安全記錄長利多卡因CNS副作用,心動過緩母體VT,地高辛中毒可以安全記錄長,美西律CNS副作用,心動過緩VT可以尚未查明苯妥因鈉精神發(fā)育遲緩,胎兒乙內酰脲綜合征地高辛中毒的心律失常一般能用，應謹慎盡可能不用，有更好的替代藥普羅帕酮有OMI者死亡率↑,有輕微?阻滯作用母體和胎兒各種VT,SVT不明尚未查明妊娠期應用的抗心律失常藥物藥物可能的副作用最佳適應癥哺乳期應用備注?阻滯劑宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩、低血糖、胎兒呼吸暫停母體SVT,IVT,Af心律控制美托,普萘可,阿替不行一般安全,避免妊娠早期用胺碘酮胎兒甲減,早熟,低體重,先天性畸形危及生命的室性心律失常避免盡可能不用,尤妊娠早期維拉帕米母體低血壓,胎心動過緩,傳導阻滯母,胎VT,SVT,IVT,Af可以相對安全地爾硫卓經驗有限，與維拉帕米相似母體SVT，Af可以最好用維拉帕米腺苷呼吸困難,心動過緩終止母體SVT可能安全治SVT首選地高辛低出生體重兒胎兒,母體SVT,Af可以安全記錄長二、心力衰竭的處理限鹽、限活動正性肌力藥：地高辛安全；?受體激動劑可誘發(fā)宮縮，應慎用利尿劑:不主張;如孕前已用,孕期續(xù)用一般無不良后果ACEI:禁用血管擴張劑:硝酸甘油,個別可胎心率↓;急性左心衰可選用肼苯達嗪或硝普鈉三、高血壓的處理慢性高血壓：孕前已存在、孕20w前出現(xiàn)及產后持續(xù)存在超過6周妊娠高血壓：孕20w后出現(xiàn)、產后6w內消失先兆子癇、子癇：慢性高血壓的處理ɑ2受體激動劑：甲基多巴最常用，隨機研究證實安全有效?受體阻滯劑：妊娠晚期應用安全有效，早、中期應用可致宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩ɑ、?受體阻滯劑：有效，但缺乏長期隨訪資料小動脈擴張劑：肼苯達嗪有效，鈣阻滯劑似乎安全有效；長壓定使用經驗有限，不推薦ACEI：禁用利尿劑：多不贊成使用；孕前已用孕期續(xù)用者可繼用先兆子癇及子癇的處理輕者可隨訪，重者需用藥硫酸鎂持續(xù)靜脈應用預防抽搐、控制血壓肼苯達嗪：單劑5mg，每20min重復注射1次，直至累計劑量達20mg四、圍生期心肌病發(fā)生于妊娠最后1月，產后5月急性心衰時肼苯達嗪可較安全應用利尿劑、洋地黃可用于急性左心衰硝酸鹽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農經驗有限硝普鈉對胎兒有潛在毒性ACEI可致畸五、使用人工心臟瓣膜流產：妊早期用華法林：16-44%，用肝素流產率較低死胎和新生兒死亡：華法林使胎兒VK↓↓→腦室內出血→死胎或新生兒死亡。妊娠最后2周應避免使用華法林胚胎?。喝A法林胚胎病和中樞神經系統(tǒng)異常?？鼓龑ε咛セ蛱旱挠绊懺星白稍兺Ｓ萌A法林，開始肝素治療瓣膜血栓低危者瓣膜血栓高危者繼續(xù)肝素治療改為華法林改回肝素停用肝素恢復肝素改為華法林妊娠前受孕妊娠中期開始妊娠晚期開始誘導產程分娩分娩后1日分娩后2日需要抗凝的人工心臟瓣膜病人妊娠的處理慢性風濕性瓣膜病個體化治療有癥狀者限制活動預防性使用抗生素，防止鏈球菌感染和風濕活動妊娠期間有過心力衰竭以及瓣膜損害嚴重、肺動脈高壓者，自產程開始至產后24小時都應監(jiān)測心律、血壓等慢性風濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄手術：妊前發(fā)現(xiàn)者，先手術處理二狹妊后發(fā)現(xiàn)嚴重二狹者，妊中期行二尖瓣分離術手術流產發(fā)生率高PBMV較好，但也有可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：宮縮、母心律失常、心臟壓塞、體循環(huán)栓塞。避免孕早期手術，以免放射線致畸胎，充分保護腹部與盆腔慢性風濕性瓣膜病—二閉單純二閉多可耐受妊娠出現(xiàn)心衰以內科治療為主：血管擴張劑多選用肼苯達嗪圍生期預防應用抗生素慢性風濕性瓣膜病—主狹瓣口面積大于1.0cm2者大多能耐受妊娠嚴重主狹者應中止妊娠：跨瓣壓差大于100mmHg孕婦死亡率達17%限制活動必要時ＰＢＡＶ或人工瓣膜置換慢性風濕性瓣膜病—主閉一般能耐受妊娠有癥狀者可安全使用利尿劑、地高辛、肼苯達嗪圍生期限預防應用抗生素ＩＥ者內科保守無效時應在妊娠期手術先天性心臟病紫紺型先心力勸絕育，不慎懷孕應盡早終止妊娠非紫紺型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血壓下降至右向左分流應予補液或升壓部分較重的非紫紺先心妊娠者可于孕中期介入或手術：AS、PS、AC經陰道分娩者預防應用抗生素（ASD、VSD、PDA術后6月者可不用）肥厚型心肌病規(guī)勸避孕保證足夠回心血量分娩時減少失血避免使用血管擴張劑及擬腎上腺素藥可用β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑經陰道分娩安全圍生期預防使用抗生素擴張型心肌病孕婦病死率10