急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)-NSTE-ACS診治解讀0303課件

《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)

NSTE-ACS診治解讀UA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建5.1.1NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和出院前的危險(xiǎn)分層（2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險(xiǎn)分層NSTE-ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程;隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險(xiǎn)不斷變化，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷并識(shí)別高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡(jiǎn)單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.

ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險(xiǎn)積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預(yù)測(cè)積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。TIMI危險(xiǎn)積分采用的預(yù)測(cè)變量因子為7項(xiàng)，包括：65歲以上存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內(nèi)已服阿司匹林

24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP）每項(xiàng)1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。

BMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評(píng)分模型GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)入院時(shí)8項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素出院時(shí)的9項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰GRACE評(píng)分（住院期）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE評(píng)分（出院至6個(gè)月）手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o(wú)明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建冠脈血運(yùn)重建治療根據(jù)臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠狀動(dòng)脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運(yùn)重建的最佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者應(yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。低危患者經(jīng)臨床評(píng)估后再行決定是否行侵入性檢查。對(duì)所有進(jìn)行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評(píng)估對(duì)比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施。冠脈血運(yùn)重建治療——CABG對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療。治療方案選擇及依據(jù)在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成NSTE-ACS患者急性期和長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GPIIb/Ⅲa受體抑制劑等控制心血管危險(xiǎn)因素

降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平?受體阻滯劑如無(wú)明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時(shí)）或?qū)?受體阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)該常規(guī)使用對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過(guò)速、血壓較高的患者，可先采用靜脈?受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復(fù)給藥，總量不超過(guò)10mg；病情穩(wěn)定后改口服I;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗血小板治療——保守治療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動(dòng)脈造影或CABG的NSTE-ACS長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防立即氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以75mg或替格瑞洛180mg，繼以90mgbid氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid最好使用一年聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用中高危NSTEACS患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無(wú)明確禁忌癥時(shí)均推薦接受抗凝治療I；A保守治療不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的患者單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院IIa；AIIa；BI；BI；A準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉；使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用I；AI；AIII；B《2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》選擇用藥抗血小板治療——行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長(zhǎng)期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mg術(shù)后100mg長(zhǎng)期維持I；CI；CP2Y12受體抑制劑氯吡格雷以往未服用者以往已服用者替格瑞洛600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量180mg負(fù)荷劑量，其后90mgbid維持雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I；AI；AI；BI；B聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用

III；B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班IIa；B《