急性腎衰竭課件

急性腎功能衰竭

acuterenalfailure

講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理措施急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

持續(xù)腎缺血嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)、感染、容量不足、循環(huán)衰竭、降壓藥或血管收縮藥過量等急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)

腎中毒外源性腎中毒:腎毒性藥物（氨基甙類、甘露醇、造影劑）、生物毒素（蛇毒、魚膽）、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

3．反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血

腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓

★病理：大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：病變?cè)诮」?、病變均勻，基底膜相?duì)完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)

少尿型非少尿型(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化

★臨床表現(xiàn)：

起病急，全身癥狀明顯典型臨床過程分三期(少尿期、多尿期、恢復(fù)期）一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)：（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）二、維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周尿量<400ml/d。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常3、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多

(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

4、高鉀血癥：原因：(1)尿鉀排出減少

(2)高分解代射

(3)酸中毒

(4)擠壓傷、肌肉壞死

(5)攝入含鉀高食物

(6)輸血

(7)某些藥物

高鉀表現(xiàn)：早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因

5、低鈉和低氯血癥

6、低鈣與高磷血癥

7、全身各系統(tǒng)癥狀：（1）消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、出血。（2）呼吸系統(tǒng)：感染、肺水腫。（3）循環(huán)系統(tǒng)：心衰、血壓改變、心律失常、心包炎（4）神經(jīng)系統(tǒng)：性格改變，定向障礙，昏迷、抽搐。（5）血液系統(tǒng)：正細(xì)胞、正色素貧血，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血小板減少、凝血異?？沙霈F(xiàn)DIC及多器官功能衰竭（6）感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。（7）多器官功能衰竭：死亡率高。

三、恢復(fù)期（多尿期）小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù)

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常

(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑

多尿晚期低鉀、低鈉、失水

(三)各種并發(fā)癥仍可存在

(四)小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快

(五)少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害

多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點(diǎn)

每日尿量常超過800ml，但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對(duì)為好。尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L濾過鈉分?jǐn)?shù)：>1腎衰指數(shù)：>1（二）尿液檢查

尿路超聲平片IVP（靜脈腎盂造影）CT

放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查急性腎衰竭：

血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%．診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、鑒別診斷：腎前性、腎性、腎后性

(一)ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。30~60分鐘內(nèi)補(bǔ)250~500ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應(yīng)停止補(bǔ)液。

診斷指標(biāo)

腎前性

缺血性腎性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)(二)腎實(shí)質(zhì)疾病肌肉擠壓、抽搐史注意橫紋肌溶解致急性腎小管壞死皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛提示藥物過敏致急性間質(zhì)性腎炎。全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進(jìn)性腎炎、惡性高血壓等。

(三)腎后性ARF突然無尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、無尿與多尿交替。前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。影像學(xué)等相關(guān)檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補(bǔ)液后不改變。(一)

治療原發(fā)病

(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法治療

積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物

（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治療

（二）維持體液平衡

補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml治療

（三）飲食和營養(yǎng)

碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量治療

（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)異常時(shí)

l0％葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后iv（＞5分鐘）

5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop緩慢口服離子交換樹脂透析

治療

（五）代謝性酸中毒

當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析治療

（六）感染

盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量治療（七）心力衰竭ＡＲＦ患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析治療（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）治療緊急透析指征

藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)

藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫藥物不能控制的高血壓藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH<7.2)

并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)治療

多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。治療（九）多尿期的治療

無需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。治療（十）恢復(fù)期的治療1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護(hù)理診斷、依據(jù)（1）飲食護(hù)理：高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d

必需氨基酸高碳水化合物、高脂飲食每天所需熱量147kJ/kg（35kcal/kg）減少鈉、鉀、氯的攝入護(hù)理措施

高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉限制鉀攝入：紫菜、菠菜、莧菜、薯類、山藥、豆類、蓮子、香菇、卷心菜、榨菜、堅(jiān)果、香蕉、橘子避免含磷高食物：全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、干豆類、硬殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力限制鈉鹽低鈣血癥：手足麻木、抽搐--多喝牛奶、補(bǔ)鈣劑飲食原則

（2）對(duì)癥護(hù)理：惡心、嘔吐—

止吐、口腔護(hù)理不能進(jìn)食—

鼻飼、靜脈營養(yǎng)（3）監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白護(hù)理措施

2、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作護(hù)理診斷、依據(jù)

預(yù)防感染：①單間

②嚴(yán)格無菌操作

③加強(qiáng)生活護(hù)理

④避免公共場(chǎng)所

⑤血透病人，注射乙肝疫苗護(hù)理措施

3、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡（1）休息與體位：絕對(duì)臥床、抬高水腫下肢（2）維持與水平衡：堅(jiān)持“量出為入”原則記錄24h出入量告知患者出入量的記錄方法、內(nèi)容護(hù)理措施1、有無水腫，控制補(bǔ)液滴速2、體重增加情況＞0.5kg/d3、血鈉4、中心靜脈壓6～10cmH2O＞12cmH2O（體液過多）5、胸部X片、肺充血6、有無感染征象

嚴(yán)密觀察體液過多的表現(xiàn)1、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化2、有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、3、心電圖改變4、忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫血5、限制鈉鹽6、有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐

監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡1、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭心律失常、心包炎、

DIC、多臟器功能衰竭2、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)其他護(hù)理診斷、依據(jù)1、預(yù)防疾病指導(dǎo):慎用氨基糖苷類避免大劑量造影劑加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)2、對(duì)病人的指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉