急性腦疝課件

急性腦疝病例介紹患者鄒賽蘭，女，32歲，于2015年8月11號(hào)因頸項(xiàng)部、雙肩部脹痛3月收治入院，既往有“葡萄胎，子宮全切術(shù)”，“右肺葉部分切除術(shù)”病史，體查：T36.8℃、P75次/分、R20次/分、BP99/65mmHg，予以頸椎病常規(guī)治療。8月14號(hào)02：55患者突發(fā)語(yǔ)言不清，頭痛，左側(cè)肢體乏力，右側(cè)肢體不自主擺動(dòng)，急查：BP126/68mmHg，心率103次/分，呼吸22次/分，03：00出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，意識(shí)不清，左瞳孔2mm,右瞳孔4mm、對(duì)光反射消失，03：10患者出現(xiàn)尿失禁，BP83/31mmHg，急查頭顱CT示：右側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀密度影，考慮為腫瘤并瘤卒中。04：10患者呈深昏迷狀，右側(cè)瞳孔散大固定，大小6mm,左側(cè)瞳孔大小3mm，對(duì)光反射消失。一、定義

顱內(nèi)占位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔隙中，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

中腦和動(dòng)眼神經(jīng)在小腦幕切跡裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與大腦顳葉的鉤回、海馬回相鄰小腦幕切跡裂孔顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此處與脊髓相連，小腦扁桃體位于延髓下端的背側(cè)。三、常見(jiàn)病因1、顱內(nèi)血腫（急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等）2、顱內(nèi)腫瘤（于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤）3、顱內(nèi)膿腫4、腦積水、腦水腫5、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及其他各種慢性肉芽腫ICP腦疝（顱內(nèi)壓）四、病理1、顱內(nèi)壓力不平衡，腦組織移位2、同側(cè)大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)受壓3、腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦積水4、對(duì)側(cè)大腦腳受壓5、大腦后動(dòng)脈受壓，腦干缺血、出血壞死六、臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝（1）顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動(dòng)不安，頻繁嘔吐（2）進(jìn)行性意識(shí)障礙：隨腦疝的進(jìn)展，病人出現(xiàn)嗜睡→淺昏迷→深昏迷（3）瞳孔改變：初期患側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍→瞳孔散大不規(guī)則，直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失→雙側(cè)瞳孔散大（4）運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或癱瘓→肌張力增高、腱反射亢進(jìn)→雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失→去腦強(qiáng)直發(fā)作（5）生命體征紊亂：血壓忽高忽低、脈搏快弱、心律不齊、呼吸淺而不規(guī)則體溫高達(dá)41℃或不升。最終因呼吸衰竭而死亡。2、枕骨大孔疝（1）癥狀往往不典型（2）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐，生命體征紊亂及頸項(xiàng)強(qiáng)直（3）意識(shí)障礙、瞳孔改變出現(xiàn)較晚（4）早起即可突發(fā)呼吸驟停而死亡3、大腦鐮下疝（1）對(duì)側(cè)下肢癱（2）感覺(jué)減退（3）排尿障礙兩種常見(jiàn)腦疝示意圖兩種腦疝的鑒別診斷七、處理原則

腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速輸注降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。若難以確診或雖確診但病變無(wú)法切除者，可通過(guò)腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等姑息手術(shù)來(lái)降低顱內(nèi)壓。八、常見(jiàn)護(hù)理診斷1、有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)2、有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：呼吸、心搏驟停九、護(hù)理措施1、降低顱內(nèi)壓，糾正腦組織灌注不足（1）術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，床頭抬高15°~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。（2）持續(xù)或間斷給氧，降低PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。（3）嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。一般20～30滴/min為宜，成人每日補(bǔ)液1500～2000ml，保證每日尿量不少于600ml，應(yīng)用高滲藥液如20%甘露醇250ml，應(yīng)在20～30min內(nèi)滴完，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。（4）維持正常體溫，高熱可使機(jī)體代謝率增高，加重腦缺氧，應(yīng)及時(shí)給與有效的降溫措施，盡早應(yīng)用人工冬眠療法，頭部戴冰帽或在腋下、股動(dòng)脈等處放置冰袋，降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫32~34℃、腋溫31~33℃較為理想。若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生停止冬眠療法。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。2、藥物治療的護(hù)理（1）脫水治療最常用的高滲性脫水劑是20%甘露醇，使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過(guò)多，引起電解質(zhì)紊亂，脫水治療期間記錄24小時(shí)出入液量，遵醫(yī)囑合理輸液。使用高滲性液體后，血容量突然增加，可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的危險(xiǎn)，尤其是兒童、老人及心功能不全者，應(yīng)注意觀察和及時(shí)處理。停藥前應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔，防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。（2）激素治療常用地塞米松5~10mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日2~3次；或氫化可的松100mg靜脈注射，每日1~2次。治療期間注意觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)。3、輔助過(guò)度換氣的護(hù)理過(guò)度換氣的目的是排出體內(nèi)過(guò)多的CO2，減少腦血流量。應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，維持病人PaO2于90~100mmHg（12~13.33kPa）、PaCO2于25~30mmHg（3.33~4kPa）水平為宜。過(guò)度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)，以免引起腦缺血。4、腦室引流的護(hù)理（1）妥善固定：在無(wú)菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15厘米；適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)避免牽拉引流管。需要搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉。（2）控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過(guò)多過(guò)快，防止顱內(nèi)壓驟然降低導(dǎo)致腦移位。因此，引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi)，待顱內(nèi)壓平衡后再降低引流袋。正常腦脊液每日分泌400~500ml，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水、電介質(zhì)失衡。（3）觀察引流液的性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1-2日引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血，需緊急手術(shù)止血；若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（4）保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見(jiàn)原因有：①顱內(nèi)壓過(guò)低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在嚴(yán)格消毒后用無(wú)菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管在腦室內(nèi)盤(pán)曲成角，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，將過(guò)長(zhǎng)的引流管緩慢向外抽出直到有腦脊液流出后重新固定。（5）嚴(yán)格無(wú)菌操作：每日更換引流袋先夾閉引流管，并記錄引流量。若引流管脫出，嚴(yán)禁立即送回顱內(nèi)，以免引起顱內(nèi)感染。必要時(shí)作腦積液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。（6）按期拔管：開(kāi)顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過(guò)5-7天，因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時(shí)，病人無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開(kāi)引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出。格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法

依據(jù)病人睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度。最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低三分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。*指痛刺激時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)庫(kù)欣反應(yīng)

當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌注壓在40mmHg以下時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)。為保持必須的腦血流量，機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周?chē)苁湛s、血壓升高、心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)呼吸減慢加深，以提高血氧飽和度。這種以升高動(dòng)脈壓并伴心率減慢、心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為全身血管加壓反應(yīng)，或稱庫(kù)欣反應(yīng)。成人正常顱內(nèi)壓70~200mmH2O正常腦灌注壓70~90mmHg2、護(hù)理措施

（1）神昏的程度可分為輕度、中度、深度，輕度神昏患者意識(shí)朦朧，時(shí)有譫語(yǔ)或躁動(dòng)，對(duì)外界給予的刺激，如呼喚、針刺、指壓眼眶等可有一定的反應(yīng)；深度患者完全昏迷，無(wú)表情，無(wú)動(dòng)作，對(duì)外界的刺激無(wú)反應(yīng)；中度神昏患者介于兩者之間。一般情況下神昏的程度和病情的輕重相應(yīng)，即神昏程度越深，病情越重。深度昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。

（2）臨證護(hù)理①病人氣息急促、面色青紫、肢體抽搐，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確給氧。②牙關(guān)緊閉者，可針刺下關(guān)、頰車(chē)、合谷等穴。③眼瞼不能閉合者，可涂眼藥膏或凡士林紗布覆蓋，保護(hù)角膜。④閉證、脫證者遵醫(yī)囑分別處理。閉證可針刺人中、十宣、百會(huì)、合谷、太沖等穴，或十宣放血；痰多可針刺天突、豐隆、內(nèi)關(guān)穴。脫證亡陽(yáng)者，遵醫(yī)囑可注射參附液，亦可灸氣海、關(guān)元、百會(huì)神闕；亡陰者可注射或鼻飼生脈液。⑤保持大便通暢，多日無(wú)大便者，可鼻飼番瀉葉水，必要時(shí)灌腸。尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或行導(dǎo)尿術(shù)。

十、健康教育

1、飲食調(diào)養(yǎng)：身體虛弱者，飲食應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)和易于消化。食品多樣化，多食雞、魚(yú)、蛋、新鮮蔬菜和水果。有心腦血管硬化病變或肥胖之人，應(yīng)嚴(yán)格控制高脂肪飲食，戒煙酒。2、情志護(hù)理：對(duì)于精神脆弱，心虛膽怯，情感易于激動(dòng)的患者，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)修養(yǎng)，消除恐懼心理，增強(qiáng)意志，以寬廣