急診預(yù)檢分診與病情評估(2014.9.11)課件

急診預(yù)檢分診與病情評估預(yù)檢分診的概念預(yù)檢分診是指急診醫(yī)護人員依據(jù)患者病情的輕重緩急安排患者的診療次序，使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時診治。及時準(zhǔn)確識別真正需要急診的患者，降低患者在候診和診治期間的安全隱患。真正的急診患者僅占20~30%。國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代分診標(biāo)準(zhǔn)的建立起始于20世紀(jì)90年代目前國際上常用且得到公認(rèn)的有澳洲分診量表AustralasianTriageScaleATS

加拿大檢傷及急迫度量表CanadianEmergencyDepartmentTriageandAcuityScaleCTAS

英國的曼切斯特分診量表ManchesterTriageScaleMTS

美國的急診危重指數(shù)EmergencySeverityIndexESIATSATS由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院于1993年牽頭制訂，1994年在澳大利亞各大急診科推廣應(yīng)用。ATS根據(jù)患者可等候的時間timetotreatment將患者分級，即分診人員考慮患者可等待多長時間而不會發(fā)生危險。需要立即給予復(fù)蘇的為1級患者可在來診后10min內(nèi)給予救治處理的是2級危急患者3級為緊急患者可在患者來診30min內(nèi)給予處理4級為次緊急患者，可在患者來診后1h內(nèi)給予處理5級為非急診患者，可在患者來診后2h內(nèi)給予處理。

為避免患者在候診過程中發(fā)生意外，要求分診護士在患者候診期間對患者進行重新評估分級。ATS指南對分級標(biāo)準(zhǔn)進行了級別描述和臨床描述，如對2級的級別描述是即將威脅生命imminentlylifethreatening，指患者病情嚴(yán)重或如果10min內(nèi)沒有給予治療，患者病情會迅速惡化威脅生命或引起器官衰竭或需要時效性的治療importanttimecriticaltreatment,指在患者來診后數(shù)分鐘內(nèi)需給予時效性的治療如溶栓、解毒等，會對患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生重要的影響的治療或極度疼痛veryseverepain。臨床描述是指存在下列癥狀的患者：如有氣道危險、嚴(yán)重喘息、嚴(yán)重呼吸困難、有循環(huán)系統(tǒng)威脅、皮膚發(fā)紺、低灌注、低血壓及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。需要注意，在分診時不能將患者生命體征作為唯一決定分診級別的依據(jù)，而應(yīng)將患者最緊急的臨床征象作為分診依據(jù)。CTASCTAS是由加拿大急診科醫(yī)生Beveridge等在加拿大急診醫(yī)師協(xié)會的建議下,于1995年在澳洲分診量表的基礎(chǔ)上制訂的。分診人員根據(jù)患者主訴和癥狀決定患者分級，包括患者的高危病史因素如有毒食物攝入史、癥狀體征、生理參數(shù)如血壓以及即時檢測如血糖等。CTAS對各級別的臨床描述較ATS更為詳細(xì)，如對2級患者的臨床描述包括了急性意識狀態(tài)改變等28個主訴或癥狀，并對每一個主訴進行了詳細(xì)解析。2003年根據(jù)CTAS的內(nèi)容開發(fā)了電腦分診程序eTRIAGE。

分診護士將患者主訴錄入分診系統(tǒng)中后，系統(tǒng)會自動選擇一個與患者主訴相對應(yīng)的分診模塊，模塊包含了所有分診時用到的區(qū)別要點，分診護士據(jù)此對患者進行快速評估，并將收集的數(shù)據(jù)錄入電腦分診程序中，電腦會自動計算出患者的分診級別。MTSMTS由52個分診流程圖組成,且遵循一個特殊的分診流程.MTS將患者主訴總結(jié)歸類為52種,如頭部外傷、腹痛等,并針對每一種主訴,根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命,無有效氣道、無自主呼吸、無自主循環(huán)等，活動性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識水平和體溫等6個鑒別點，制訂了相應(yīng)的流程圖?；颊呔驮\時，分診護士首先評估患者的主訴，然后根據(jù)與患者主訴相對應(yīng)的流程圖的要求，從以上6個鑒別點評估患者將患者分至相應(yīng)的級別。在英國、荷蘭、葡萄牙和雅典得到廣泛應(yīng)用。D評估生命體征vitalsigns對于估計需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護士要評估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級，否則可考慮將患者分為2級。ESI將醫(yī)療資源分為9類，包括:心電監(jiān)護、?？茣\、診斷試驗（心電圖、實驗室檢查、X線平片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品、使用機械通氣）。分診護士對醫(yī)療資源的估計正是基于上述規(guī)定這些在ESI操作手冊中均有詳細(xì)說明美國57%的醫(yī)院急診科在使用。ESI流程：STEPA氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識改變病人；無反應(yīng)病人

需要采取挽救生命干預(yù)措施病人ESI挽救生命干預(yù)措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實驗室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑β受體激動劑ESILevel1實例心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2<90%創(chuàng)傷病人，無反應(yīng)藥物過量（呼吸<6bpm）心動過緩/過速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過敏反應(yīng)無反應(yīng)病人+強烈酒味低血糖病人+意識改變ESI流程：STEPB7/10ESI流程：STEPC、D三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（2012）

5.1.1分診護士應(yīng)具有5年以上工作經(jīng)驗，24h在崗，接待來診患者，根據(jù)病情評估進行分級，予以合理分流至各區(qū)。5.1.2分診護士應(yīng)登記患者姓名、性別、年齡、癥狀、生命體征、住址、來院準(zhǔn)確時間、來院方式、工作單位、聯(lián)系方式等。5.1.3急診應(yīng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行分診程序集分診原則，對可能危及生命的患者應(yīng)立即實施搶救。分診的信息（包括生命體征）要記錄入急診醫(yī)療文書中。衛(wèi)生部病情分級指導(dǎo)原則

“三區(qū)四級”結(jié)合國際分類標(biāo)準(zhǔn)以及我國大中城市綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀，根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級”分類。急診病人的病情分級級別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級A瀕危病人——2級B危重病人——3級C急癥病人≥24級D非急癥病人0~11級：瀕危病人病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。3級：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。<30分鐘。病人病情進展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。4級：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。生命體征異常參考指標(biāo)<3個月3個月-3歲3-8歲>8歲3-6月6-12月1-3歲心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血壓-收縮壓（mmHg）**＞85＞90＋年齡×2＞140＜65＜70＋年齡×2＜90指測脈搏氧飽和度<92%列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診分級的資源

實驗室檢查（血和尿）病史查體（不包括專科查體）

ECG、X線

CT/MRI/超聲

血管造影

POCT（床旁快速檢測）

建立靜脈通路補液輸生理鹽水或肝素封管

靜脈注射、肌注、霧化治療

口服藥物處方再配專科會診

電話咨詢細(xì)菌室、檢驗室簡單操作（n=1）如導(dǎo)尿、撕裂傷修補復(fù)雜操作（n=2）如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理如繃帶、吊帶、夾板等常用病情評估方法模糊分類時刻關(guān)注ABCD

A＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。把最致命疾病放在首位創(chuàng)傷病人的病情評估現(xiàn)場必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員稍后處置輕傷員最后處理死亡遺體模糊分類判斷標(biāo)準(zhǔn)ABCD只要其中任何一項出現(xiàn)明顯異常，即為重傷員；ABCD四項重要生命體征全部保持正常，則為輕傷員；介于兩者之間，即ABCD其中一項有異常但不嚴(yán)重，則可判定為中度傷員。創(chuàng)傷檢傷分類（院前指數(shù)法）（PHI）參數(shù)級別分值1、收縮壓（kPa）>13.33（100mmHg）11.46~13.20（86~99mmHg）10.0~11.33（75~85mmHg）<9.86（74mmHg）01352、脈搏（次/分）51~119>120<500353、呼吸（次/分）正常（14~28）費力或表淺>30緩慢<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有04PHI法的分類評判標(biāo)準(zhǔn)將上述5項參數(shù)級別所得分值相加：評分0~3分輕傷員評分4~5分中度傷員評分6分以上重傷員評價：上述兩種方法中模糊定性法簡單實用，ＰＨＩ法敏感度和特異度高。內(nèi)科常用評估量表EWS和MEWS

EWS－earlywarningscore早期預(yù)警評分英國，上世紀(jì)90年代

MEWS－modifedearlywarningscore改良早期預(yù)警評分2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，合理分流急診病人的去向英國諾?？撕椭Z里奇大學(xué)醫(yī)院使用的EWS項目評分

3210123

心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130收縮壓（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30體溫（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5

對聲音對疼痛意識清楚有反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)

用途：（EWS－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人）EWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案改良的早期預(yù)警評分（MEWS）

項目評分

3210123

心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

對聲音對疼痛意識清楚有反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)

﹡為潛在危險評分方法，可用于普通病員風(fēng)險評估(也可使用SAPSⅡ簡化急性生理評分軟件)MEWS評分5分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療；評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險，住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。在急診常用StandardizedEarlyWarningScore（SEWS標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評分）項目3210123心率（次/分）＜3030-3940-4950-99100-109110-129≥130收縮壓（mmHg)＜7070-7980-99100-199≥200呼吸（次/分）＜99-2021-3031-35＞35體溫（℃）＜3434-34.935-35.936-37.938-38.9＞38.9神志清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)氧飽和度＜8585-8990-9293-100輕度：總分0~4分中度：總分5-6分或任一單項評分達(dá)3分重度：總分7~8分危重：總分≥9分備注：機械通氣按3分計，用血管活性藥物血壓按3分計。與病情分級能保持一致，具有較高的可操作性RAPS和REMSRAPS（rapidacutephysiologyscore）快速急性生理評分，1987，Rheeetc適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICURAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數(shù)每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分REMSrapidemergencymedicinscore快速急診內(nèi)科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS年齡、氧飽和度6個參數(shù)每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預(yù)測急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率

分值變量0123456

脈搏70-10955-6940-54＜40110-139140-179＞179收縮壓90-12970-89（mmHg）130-149150-179＞179呼吸12-2410-116-9頻率25-3435-49＞49GCS＞1311-138-105-7＜5

年齡＜4545-5455-6465-74＞74SpO2＞8986-8975-85＜75RAPS和REMS評分與病死危險性對應(yīng)表RAPS分值REMS分值病死危險率≤7≤1110%816-1750%≥14≥24100%MEEStheMainzemergencyevaluationscore,Mainz急診評分法

90年代臨床應(yīng)用：評價急診病人的病死危險性評價急診病人的搶救復(fù)蘇效果

MEES評分包括7項臨床指標(biāo)：

GCS(格拉斯哥)記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重美因茲緊急評估評分（MEES）變量得分GCS15412~1438~112≤71脈搏（次/分）60~100450-59或者101-130340-49或者131-1602≤39或者≥1611呼吸（次/分）12~1848-11或者19-2435-7或者25-302≤4或者≥31