截癱病人相關(guān)的膀胱管理.課件

截癱病人的膀胱管理截癱的概述截癱是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。常見的病因脊髓損傷：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁¨¨¨交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11-L1、2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)生節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。軀體神經(jīng)主要由第2-4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。分類1

上運動神經(jīng)源性膀胱（高張力）發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者；下運動神經(jīng)源性膀胱（低張力）發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。分類2失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低、正常（因認知、運動等引起）流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高、正常（因認知、運動等引起）流出道：高排出壓、伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍（括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良）失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降逼尿肌反射亢進逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)分類3神經(jīng)源性膀胱尿流動力學分類特點：逼尿肌反射亢進型：膀胱容量＜300ml,順應性差（低），不穩(wěn)定，感覺無或過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。逼尿肌無反射型：膀胱容量＞300-400ml,順應性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，主動收縮無，殘余尿量多。膀胱功能障礙及并發(fā)癥

逼尿肌亢奮—膀胱反復高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡尿失禁

內(nèi)括約肌松弛—膀胱持續(xù)低壓—膀胱喪失或部分喪失儲尿功能（尿道括約?。?/p>

逼尿肌無反射—膀胱持續(xù)低壓—膀胱容量過大，造成新的風險尿潴留

內(nèi)括約肌壓高—膀胱持續(xù)高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡（尿道括約?。┥窠?jīng)源性膀胱主要檢查尿常規(guī)、腎功能等檢查尿流動力學檢查膀胱壓力容量測定膀胱造影（動態(tài)觀察膀胱排尿情況及有無膀胱-腎臟返流）殘余尿測定腎臟B超（判斷有無積水）……神經(jīng)源性膀胱治療和護理流程評估輔助檢查制定選擇合理的個體治療方案（使膀胱處于安全即膀胱壓在40cmH2O以下狀態(tài)下的方案）治療和護理尿流動力學

尿流動力學是依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化。殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量膀胱內(nèi)壓腹壓逼尿肌壓尿流率括約肌情況逼尿肌情況靜止期膀胱壓力：仰臥5-10cmH2O,立位20-50cmH2O充盈期膀胱壓力≤15cmH2O排尿期膀胱壓力≤40cmH2O最大膀胱容量男350-750ml,女250-550ml(臨床上以500ml為標準）尿流率指單位時間內(nèi)自尿道外口排出體外的尿量，及尿流速度。最大尿流率：正常參考值男性為15ml/s,女性為20ml/s。初始排尿尿意容量：150ml(100-200ml)尿流率減低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收縮力減低正常膀胱無殘余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml)膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時的容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識控制貯尿期的壓力變化＜40cmH2O排尿期的壓力變化＜60cmH2O男：50-55cmH2O女：無定量，結(jié)合自由尿流率20ml/min，10-15cmH2O，綜合分析。安全壓力的上限是40厘米水柱定期尿動力學檢查膀胱容量壓力測定漏尿點壓超過40厘米水柱提示有上尿路感染風險壓力容量測定，可知道膀胱是否處于安全容量壓力狀態(tài)為患者選擇藥物，正確導尿方法：留置導尿？間隙導尿？造瘺導尿？區(qū)分逼尿肌的亢奮還是不反射可知道尿道括約正常與否間接知道尿失禁和尿潴留的原因所在二、神經(jīng)源性膀胱的治療總原則針對原發(fā)病進行治療針對膀胱尿道功能障礙類型進行治療：恢復膀胱的正常容量，增加膀胱的順應性，恢復低壓貯尿功能，以減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿道減少尿失禁保護膀胱功能：不用導尿管或造瘺，恢復膀胱的可控制性排尿預防上尿路損傷處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥治療的總體目標1、保護腎功能=維系病人的生命

-排空膀胱

-避免感染2、提高病人的生活質(zhì)量

-無尿失禁

-用簡單的方法排空膀胱3、正確膀胱引流、實現(xiàn)膀胱低壓儲尿、低壓排尿

美國學者Cardenas和Mayo根據(jù)排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動力學檢查所見，制定了神經(jīng)源性膀胱的治療方案

問

題治療選擇貯尿障礙｜失禁膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術(shù)治療定時排尿尿墊、尿套、留置導尿同時聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥（M受體阻滯劑舍尼?？诜?/p>

、鈣通道阻斷劑、BTXA注射膀胱增大擴容術(shù)出口障礙所致行為治療集尿裝置藥物手術(shù)治療定時排尿、盆底肌訓練、生物反潰尿墊、尿套、留置導尿α-腎上腺素能激動劑、丙咪嗪、雌激素尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌失禁治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。1、痙攣膀胱治療原則小膀胱變?yōu)榇蟀螂?，增大膀胱容?、括約肌松弛致尿失禁采用生物反饋可促進肌肉收縮

問

題治療選擇

排尿障礙｜潴留膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術(shù)治療定時排尿、膀胱刺激、Vasalva屏氣法和Crede擠壓手法留置導尿

膽堿能激動劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經(jīng)刺激療法、括約肌切除出口障礙所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術(shù)治療肛門牽張排尿留置導尿

α-腎上腺素能阻劑劑、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴張術(shù)等貯尿和排尿均障礙，尿道廢用手術(shù)治療

恥骨上造瘺留置導尿管，回腸行膀胱替代成形術(shù)潴留治療原則：促進膀胱排空三、神經(jīng)源性膀胱的護理留置導尿適用于：輸液量大的急性期不能主動配合的尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等留置導尿的并發(fā)癥尿路感染尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石腎結(jié)石膀胱癌留置導尿的護理定時夾管放尿；定時更換導尿管；減少細菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次：正確合理的運用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。預防尿道并發(fā)癥盡可能選用小規(guī)格（男性12-14F，女性14-16F）、內(nèi)徑大和水球囊較?。?-10ml）的導尿管，以減輕對尿道表面和膀胱頸的壓力，并減少對男性尿道腺體的影響。早期階段應盡可能減少留置導尿的時間恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導尿相似。尿道并發(fā)癥少于留置導尿。特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對四肢癱病人具有一定的意義。恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預防及處理與留置導尿相同，注意預防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌。間歇性導尿

每4-6h為病人導尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml或為膀胱容量20%以下時，即膀胱功能達到平衡后，即可停止導尿。機理：間歇性導尿術(shù)定時排空積尿減輕逼尿肌壓力保持逼尿肌良好的血液供應降低泌尿系感染率目的：防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復泌尿道感染的機率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時間長而引起尿道瘺等尿道并發(fā)癥。增強病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進發(fā)生率。

適應癥：受傷后（8-35天）早期開始，病情穩(wěn)定可以接受適當限制入量，自愿接受間歇性導尿并能合作的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人不適合間歇性導尿的病人：膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力（頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進）嚴重的尿失禁尿路梗阻膀胱內(nèi)感染間歇性導尿分類與方法清潔間歇性導尿和清潔自我間歇性導尿操作方法為無觸摸式導尿管的導尿方法操作準備：評估患者的飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度、會陰部皮膚、心理狀況、知識水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇性導尿的原因、目的及操作過程，鼓勵主動參與護理。在全面評估排尿情況的基礎(chǔ)上制定飲水計劃和確定間歇排尿頻次和時間表。按要求準備用物：一次性間歇導尿包和一次性間歇導尿管/親水性涂層導尿管，水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。導尿管：成人10-12型號或親水性涂層的一次性導尿管12-14型號；兒童6-8型號潤滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋導尿管的選擇產(chǎn)品選擇：親水性涂層的一次性導尿管12-14型號導尿管型號選項：根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導尿管，如失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細尿管；內(nèi)外括約肌緊張（行擴管術(shù)時逐漸增加）且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管清潔間歇性導尿流程流水洗手，時間＞15s尿道口、會陰部清潔液：涼開水直飲自來水生理鹽水濕紙巾清潔會陰部方法：女病人清潔方法為由上向下完全清潔大小陰唇尿道口至肛門及會陰，再次清潔尿道口男病人清潔方法：翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周圍皮膚，再次清洗尿道口操作中動作輕柔，插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓間歇性導尿注意事項1、在開始間歇性導尿前，要向患者詳細說明導尿的目的，消除患者的思路顧慮，配合操作進行；2、插管時運動要輕柔，以免損傷尿道粘膜；合適導尿管。3、當尿液停止流出時，可以將導尿管抽出1cm，確定是否仍有尿液流出，然后將導尿管慢慢拉出，如發(fā)現(xiàn)仍有尿液流出，應稍做停留至無尿液再流出時，將導尿管水平或向上拔出。4、每次導尿后，均要求時間，尿量準確記錄在專用記錄紙上。制定間歇性導尿術(shù)的導尿次數(shù)每隔4-6h一次，如尿量過多，要嚴格限制進水量導尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定每次導尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導尿一次每次導尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導尿一次當殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20%以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿。飲水計劃對進行間歇性導尿的患者，每日液體量應限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時在125ml左右，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點，下午4點及晚8點飲水200ml，晚8點到次日晨6點，不再飲水。感染的處理：間歇性導尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)，細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù)一次，以后根據(jù)情況延長到每2-4星期一次，如尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細胞或白細胞計數(shù)＞10個/每高倍視野，或細菌計數(shù)連續(xù)2日超過104/m時，并出現(xiàn)一系列癥狀，應立即使用抗菌藥物，如口服呋喃坦丁或諾氟沙星（氟哌酸），也可根據(jù)尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用其他藥物。是否需要進行膀胱沖洗，要根據(jù)具體情況，對尿液混濁，沉淀物較多時，酌情沖洗。行為療法在每次間歇性導尿前半小時，配合各種輔助方法進行膀胱功能訓練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水-排尿-導尿時間表是行為療法基礎(chǔ)，24h攝入量不超過2000ml，排尿時間根據(jù)飲水及膀胱容量和功能狀態(tài)制定，一般3-