手術(shù)相關(guān)的DVT-PTE課件

外科手術(shù)相關(guān)的DVT-PTE問(wèn)題

外科手術(shù)并發(fā)DVT-PTE的流行病學(xué)疾病人群DVT發(fā)生率普通外科手術(shù)15-40%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%脛骨骨折20-70%髖部或膝蓋手術(shù)40-60%脊髓損傷60-80%肺切除術(shù)：26-60%冠脈搭橋手術(shù)：17-45%大創(chuàng)傷40-70%胸腹聯(lián)合傷：50-60%心肺移植：12-27%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126

腦卒中患者DVT發(fā)病情況488例住院腦卒中患者，DVT總體發(fā)生率21.7%缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40%骨科患者中DVT的發(fā)病情況調(diào)查

1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT發(fā)生率24.4%247例關(guān)節(jié)置換，在IPC干預(yù)下，DVT發(fā)生率21.9%1230例創(chuàng)傷患者，>40歲DVT發(fā)生率21.2%有DVT癥狀者為56.9%外科手術(shù)并發(fā)DVT-PTE的流行病學(xué)外科手術(shù)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素外科手術(shù)前危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變:惡性腫瘤,心臟/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓損傷、頭外傷、骨折、多器官-系統(tǒng)損傷其他：高齡、既往VTE史、妊娠/產(chǎn)褥期、雌激素外科手術(shù)中獲得性因素制動(dòng)：臥床、卒中、脊髓病變中心靜脈置管、鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥的應(yīng)用感染中毒癥\機(jī)械通氣手術(shù)本身的易栓因素

手術(shù)損傷組織、血管壁

凝血激活

術(shù)前狀況

麻醉、體外循環(huán)

血流緩慢

輸血、低溫

血液黏度

血栓危險(xiǎn)

內(nèi)皮異常

形成渦流

血管吻合

循環(huán)的阻斷和組織的損傷VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等外科手術(shù)并發(fā)DVT-PTE的臨床特點(diǎn)無(wú)癥狀、肢體不適（多見(jiàn)）-易漏診單側(cè)肢體增粗、腫脹

—提示并發(fā)DVT突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動(dòng)后氣短具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱低氧血癥和低碳酸血癥加重血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)過(guò)程中

—肺動(dòng)脈壓力和中心靜脈壓驟然升高

—提示并發(fā)PTE外科手術(shù)并發(fā)VTE的特殊臨床情況導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成

（centralvenouscatheter-relatedthrombosis)

中心靜脈內(nèi)置管從置入第1天到拔除后1周均可發(fā)生股靜脈穿刺：DVT發(fā)生率21.5%，并發(fā)PTE近50%鎖骨下靜脈穿刺：DVT發(fā)生率1.9%，并發(fā)PTE9-36%致栓因素：損傷、淤血、穿刺次數(shù)、留置時(shí)間、注藥成分ClinChestMed2003,24:103-122外科手術(shù)并發(fā)VTE的特殊臨床情況上肢疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限和沉重感患肢腫脹：用力時(shí)加重，抬高或休息可減輕患肢輕度發(fā)紺，上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張非凹陷性水腫，從導(dǎo)管抽血時(shí)阻力加大

——提示存在上肢DVT65%的上肢DVT與中心靜脈插管有關(guān)外科手術(shù)并發(fā)DVT-PTE的診斷疑診：臨床、D-dimer、心電圖、血?dú)?、胸片床旁超聲檢查（心臟、下肢）——應(yīng)重視確診：

DVT—多普勒超聲、靜脈造影、CTV、MRVPTE—CTPA、核素、磁共振、肺動(dòng)脈造影求因：遺傳性獲得性外科手術(shù)病人DVT-PTE的診斷D-二聚體經(jīng)常被作為急性DVT-PTE的初篩指標(biāo)外科手術(shù)患者病情復(fù)雜

激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥系列反應(yīng)，

—D-二聚體水平波動(dòng)范圍較大陰性結(jié)果具有排除價(jià)值。陽(yáng)性結(jié)果臨床指導(dǎo)價(jià)值有限外科手術(shù)病人DVT-PTE的診斷靜脈造影和肺動(dòng)脈造影診斷DVT和PTE的金標(biāo)準(zhǔn)造影劑可能導(dǎo)致急性腎功能不全運(yùn)送病人會(huì)增加其危險(xiǎn)性

DVT—多普勒超聲的床旁診斷策略PTE—床旁心臟超聲、CTPA的急診診斷策略VTE—CTPA聯(lián)合CTV溶栓治療禁忌癥近期有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；二周內(nèi)曾行大手術(shù)、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；妊娠、分娩后2周者；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；心肺復(fù)蘇術(shù)后；血小板計(jì)數(shù)低于100×1012/L二個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者；10天內(nèi)的胃腸道出血；外科手術(shù)并發(fā)VTE的治療策略外科手術(shù)并發(fā)VTE的治療策略溶栓治療：延緩必要時(shí)介入治療

適應(yīng)證:術(shù)后2周以內(nèi),出血潛在危險(xiǎn)方法:導(dǎo)管碎栓、取栓、局部應(yīng)用溶栓藥物放置下腔靜脈濾網(wǎng)：慎重手術(shù)治療

根據(jù)單位具體條件

—《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南（草案》外科手術(shù)中猝死性PTE的治療猝死病例的“盲溶”問(wèn)題右心衰竭、低血壓、酸中毒或心臟驟停非創(chuàng)傷性猝死（10%）ECG顯示電機(jī)械分離型（50%）院內(nèi)發(fā)生的心跳停止—無(wú)其他原因可以解釋，應(yīng)疑及PTE可能—立即靜脈注射50mg負(fù)荷量r-tPA

外科手術(shù)中猝死性PTE的治療心肺復(fù)蘇術(shù)可以通過(guò)機(jī)械擠壓作用促進(jìn)血栓的破碎心跳驟停，常規(guī)心肺復(fù)蘇15分鐘后立即給予50mgrt-PA和5000U肝素

30分鐘之內(nèi)無(wú)自主循環(huán)，追加同等劑量的rt-PA和肝素其他可以選擇的方案:

尿激酶（UK）,1000，000-3000，000單位靜脈注射鏈激酶，25,000to750,000U靜脈注射預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法一般措施藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防預(yù)防策略一般預(yù)防措施生活方式適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重、保持心情舒暢飲食方面減少膽固醇的攝入、多吃蔬菜、水果、適量飲茶長(zhǎng)時(shí)間不變體位多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時(shí)活動(dòng)口服避孕藥時(shí)間不宜超過(guò)5年、采用間歇服用法

40歲以上不宜采取藥物避孕機(jī)械預(yù)防方法

方法：序貫加壓彈力襪（GCS）間歇序貫充氣泵（IPC）靜脈足泵（VFP）指征：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌活動(dòng)性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險(xiǎn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥加壓彈力襪靜脈足泵特殊情況下的預(yù)防建議出血危險(xiǎn)性高

機(jī)械預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械方法易栓癥

處于高危情況下行預(yù)防性抗凝治療可能需要終生口服抗凝劑

低危:小手術(shù)、年齡<40歲、無(wú)其他危險(xiǎn)因素早期堅(jiān)持活動(dòng)，不必應(yīng)用血栓預(yù)防措施（1C＋）。中危:非大手術(shù)，年齡40～60歲之間或有其他危險(xiǎn)因素者；大手術(shù)、年齡<40歲、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，

LDUH5000Ubid，或LMWH≤3400Uqd（1A）。高危:非大手術(shù)、年齡>60歲或有其他危險(xiǎn)因素者；大手術(shù)、年齡>40歲或有其他危險(xiǎn)因素者LDUH5000Utid，或LMWH>3400U/d（1C＋）。普通外科神經(jīng)外科大手術(shù)，建議常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施（1A）。顱內(nèi)手術(shù)，建議應(yīng)用IPC或聯(lián)合GCS（1A）。應(yīng)用LDUH（2B）或應(yīng)用LMWH（2A）。VTE高?；颊撸瑱C(jī)械性預(yù)防措施（GCS和/或IPC）聯(lián)合應(yīng)用藥物（LDUH或LMWH）預(yù)防血栓（2B）。婦科手術(shù)良性病變，手術(shù)時(shí)間小于等于30分鐘早期活動(dòng)，不必應(yīng)用特別血栓預(yù)防措施。（1C+）腹腔鏡，如并存其他VTE危險(xiǎn)因素以下一種/以上預(yù)防措施：LDUH/LMWH/IPC或GCS（1C）良性病變，無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者，

LDUH5000UBID（1A）。其他措施包括LMWH每天1次，小于等于3400U/天（1C+）或術(shù)前開(kāi)始持續(xù)應(yīng)用IPC直至患者可以活動(dòng)（1B）對(duì)所有婦科大手術(shù)患者，均應(yīng)用血栓預(yù)防措施（1A）惡性腫瘤行擴(kuò)大手術(shù)，并存其他危險(xiǎn)因素常規(guī)應(yīng)用LDUH，5000UTID（1A）或LMWH（大于3400U/天）（1A）其他措施:單用IPC直至出院（1A）

LDUH或LMWH聯(lián)合措施GCS或IPC（1C）婦科大手術(shù)患者，建議血栓預(yù)防持續(xù)用至出院（1C）。危險(xiǎn)因素特別高，癌癥手術(shù)且年齡大于60歲/既往VTE病史，出院后繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用2~4周（1C）。婦科手術(shù)泌尿外科經(jīng)尿道手術(shù)或其他血栓危險(xiǎn)因素較低:早期活動(dòng)，不必采取血栓預(yù)防措施（1C+）。開(kāi)腹大手術(shù)常規(guī)應(yīng)用LDUH每天兩次或三次（1A）。

IPC和（或）GCS（1B）或者LMWH（1C+）。活動(dòng)性出血或出血危險(xiǎn)因素很高應(yīng)用GCS和（或）IPC，直至出血危險(xiǎn)降低（1C+）。伴有多種血栓危險(xiǎn)因素

GCS和（或）IPC聯(lián)合應(yīng)用LDUH或LMWH（1C+）。血管外科無(wú)其他血栓危險(xiǎn)因素的血管手術(shù)不常規(guī)預(yù)防血栓（2B）。大的血管手術(shù)，如伴有其他血栓危險(xiǎn)因素應(yīng)用LDUH或LMWH預(yù)防血栓（C＋）。腹腔鏡腹腔鏡手術(shù)盡早活動(dòng)，不常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防（IA）并存其他血栓危險(xiǎn)因素的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用以下一種或以上血栓預(yù)防：LDUH，LMWH，IPC或GCS（1C+）創(chuàng)傷患者存在一個(gè)或以上VTE危險(xiǎn)因素的創(chuàng)傷患者如可能，均應(yīng)用血栓預(yù)防措施（1A）。無(wú)主要禁忌癥情況下一旦安全即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓（1A）?；顒?dòng)性出血或高出血危險(xiǎn)性而存在LMWH禁忌應(yīng)用IPC或單用GCS預(yù)防血栓（1B）。創(chuàng)傷患者高度危險(xiǎn)：脊髓損傷、下肢或骨盆骨折、大的頭部創(chuàng)傷、股靜脈留置管等；接受血栓預(yù)防措施不佳或未應(yīng)用預(yù)防措施建議行DUS篩查（1C）。下腔靜脈濾器不建議常規(guī)應(yīng)用（1C）。血栓預(yù)防應(yīng)持續(xù)用至患者出院（