留置針操作全流程課件

一、醫(yī)護人員職業(yè)安全

個人防護

二、靜脈留置針臨床操作

美國碧迪醫(yī)療

在你和你的同行中便會發(fā)生一次職業(yè)暴露便有一名醫(yī)護工作者被污染針頭扎傷也就是每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生每30秒鐘

每30秒鐘

每30秒鐘一次Jaret,Peter.ImmuneSystem:TheWarsWithin.NationalGeographic.June1986,pp701-734.OSHA’sfinalbloodbornepathogensstandards:Aspecialbriefing.Washington:U.S.Departmentoflabor.Reprint:Americanhospitalassociation.Feb1992.HIV:這是一個極其微小的病菌，形象的說，在一個標點符號里足以容下2.3億個病毒。1HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1億個感染劑量。2，2.3億病毒傳播差異HCV2.7%HIV0.29%HBV6-30%HbsAg(+)

27-43%

我們必須重視職業(yè)性血液性疾病感染的危險。也許你所接觸的病人群體導致你感染的機率是較低的，但不可忽視的是，僅被一只病人用過的針頭扎傷，就有可能引發(fā)你被感染。BerryA,GreeneE.Theriskofneedlestickinjuriesandneedlestick-transmitteddiseasesinthepracticeofanesthesiology.1992;77:1007-1021

針刺傷后的感染機率％影響感染發(fā)生機率的因素刺傷相關因素刺傷深度使用的器械和被污染液體的數(shù)量接觸路徑針從病人（傳染源）身上取出后的時間長短病人相關因素HIV相關疾病的階段血液中病毒的存在或濃度醫(yī)護人員相關因素整體健康狀況HIV/HBV/HCV在病人群體中的普遍性堅持采用靜脈輸液治療中的安全措施接觸感染風險后的快速自我保護措施HendersonDK:HIV-1inthehealthcaresetting.MandellGF,DouglasRFJr.,Principlesandpracticeofinfectiondiseases.3rded.NewYork,1990;2221每年醫(yī)護人員遭受60萬至100萬次針刺傷。這些職業(yè)暴露可能導致乙肝，丙肝，以及艾滋病。每年至少有1000位醫(yī)護人員由于針刺傷和銳器傷受到嚴重的感染。在病房工作的注冊護士持續(xù)地受到無法抵御的職業(yè)暴露的危險。針刺傷是可以被預防的。超過80%的針刺傷是可以通過防針刺傷的裝置或產品來預防的。（1992年以前）少于15%的美國醫(yī)院使用安全型的針頭裝置和系統(tǒng)。1992年，美國食品藥品監(jiān)督管理署針對所有的醫(yī)護人員發(fā)布了一項警示，無論何時何地都要使用無針的輸液裝置。這個警示只是推薦而不是命令。因此，醫(yī)護人員沒有法律義務去履行。第一個安全針的設計在70年代獲得專利，隨后，美國食品藥品監(jiān)督管理署批準了超過250項的安全型的裝置進入市場。超過20種其他感染通過針刺傷傳播可能被攜帶或傳播，包括：肺結核、梅毒、瘧疾和皰疹。關于針刺傷(美國護士學會數(shù)據(jù))醫(yī)護人員感染HIV的數(shù)據(jù)分析（美國1993報導）美國CDC從1983年開始，截止1993年6月30日，共收到1891起醫(yī)護人員感染HIV的報告造成經(jīng)皮損傷的器械種類注射器用后處理的困難使其出現(xiàn)高針刺傷率10％與留置針有關造成經(jīng)皮損傷的器械使用與靜脈輸液相關的措施造成42％的損傷事故接觸病菌的醫(yī)護人員崗位接觸病菌幾率最大的是護理人員2010年上海市69所醫(yī)院銳器傷基線調查每100床年發(fā)生銳器傷害59.60次銳器傷的平均上報率僅為3.6%；回套針帽、補液配置、手術縫合、醫(yī)療廢物處置占47%頭皮鋼針、一次性注射器、手術縫針占53%。醫(yī)護人員職業(yè)獲得性感染（美國）HIV&HCVHCVHIV

HIVHIVHCVHIV&HCV諸多報道醫(yī)護人員職業(yè)獲得性感染

你知道病人是否感染？—冰山圖

不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。醫(yī)務人員的重大責任

醫(yī)療機構的醫(yī)務人員處于醫(yī)院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫(yī)務人員以及家庭成員、社會接觸人員的危險中。標準預防的核心內容所有的病人均被視為具有潛在傳染性病人,提倡使用保護措施(血液,體液,排泄物等)經(jīng)血傳播/非經(jīng)血傳播(消化道,呼吸道,粘膜等)雙向保護體液--胸水,腹水,腦脊液,帶血的唾液,陰道分泌物,羊水等粘膜接觸--(口腔,鼻腔,眼)標準預防的措施1有可能接觸病人血液,體液的護理操作時,必須戴手套手套的次數(shù)越多就越習慣在開始操作時戴手套。開始穿刺前和處理完畢后洗手。治療過程完畢和整體處理完畢后摘手套。保持手套的完整。手套手套是完全的屏障？美國FDA標準： 允許4%的手套破損率。戴手套時接觸的由針頭轉移的血量減小50%。標準預防的措施1手套標準預防的措施2洗手（參考美國2006版INS實踐標準）標準“實施所有臨床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脫下手套之后也應洗手”實施細則固體肥皂作為細菌的潛在來源不應該繼續(xù)使用，而用液體肥皂和水洗手是適宜的…毛巾和無酒精的洗手液不用于手部清潔…操作中有可能發(fā)生血液,體液飛濺時,應戴防護鏡和穿隔離衣.標準預防的措施3隔離衣美國醫(yī)生Dr.Jagger

－1988年研究發(fā)現(xiàn)，因不安全的針具引起的刺傷遠遠大于醫(yī)務工作者因不小心造成的針刺傷－使用安全器具可以明顯降低刺傷－使用具有安全裝置的意識，可能預防62－88％的尖銳物刺傷的發(fā)生職業(yè)安全——生產操作控制JanineJagger,M.P.H.,Ph.D.

ProfessorofInternalMedicine

Director,InternationalHealthCareWorkerSafetyCenter

DivisionofInfectiousDiseasesandInternationalHealth

DepartmentofInternalMedicine,UniversityofVirginiaHealthSystem

Charlottesville,Virginia

裝置是無針連接的。安全裝置要成為產品的固定部分。裝置自動激活。（無須操作者激活）如果操作者激活是必需的，安全裝置可以被單手操作，允許操作者的手留在暴露的銳器之后。操作者可以容易地區(qū)分安全裝置是否被激活，有些裝置會發(fā)出聲響，諸如“滴”一聲，提示裝置已被激活。其他，如當裝置啟動后，顏色發(fā)生變化。安全裝置啟動后無法再恢復，在整個處置過程中，仍然處在保護狀態(tài)的。如果裝置使用針頭，它的所有型號針頭都須有可靠的性能。裝置須有實用性且易于使用。在病人護理工作中，裝置須安全且有效。（安全裝置的使用是否會對進行注射或者輸液的必要性產生影響？病人穿刺點不適所造成的影響有哪些？）安全裝置的特性－美國護士學會防針刺傷指南標準預防的措施4克林頓簽署使用安全器具法案2000.11.6簽署，OSHA在2001.1.18發(fā)布修正標準法案在2001.4.18正式生效，7.17開始執(zhí)行。內容包括：銳器傷登記、評估/選擇安全醫(yī)療器械介入、要求使用安全的醫(yī)療器械標準預防的措施4禁止禁止雙手回套針帽，如果沒有可利用條件，可用單手操作方法任何時候，不要彎曲、損壞或剪針當你拿著一支針或用它指向某一物時，不要做某些滑稽動作不要把針放在地板上、筒里、床單或墊子上、窗臺或其他任何不適當?shù)牡胤讲灰昧J器物放入過滿的容器不要將手指放入容器內不要使手指露在手套外手套不要反復使用或戴著手套洗手微觀管理措施3R原則Recognition 認識－認清你該做什么，有備無患。Repetition 重復－正確、熟練、反復地操練。Reinforcement 強化－在例行操作中反復強化以使習慣成自然“我使用的是安全型的工具，還需要控制應用操作過程嗎？

任何器具，

如果不能安全地使用，

也不能

認為是安全的?！澳愕墓ぷ鳝h(huán)境和病人？

這2點對你的安全操作結果有很大影響，而這些基本常識是比較容易忽略的：

■病人僅僅揮動一下手臂，就可能導致你被針刺傷

■環(huán)境光線不足、空間狹小…職業(yè)暴露處理原則

及時處理原則及時報告原則保密原則知情同意原則

職業(yè)暴露后的處理步驟

步驟1：局部緊急處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露后預防用藥步驟5：暴露后隨訪

處理步驟1

局部緊急處理在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復沖洗粘膜

處理步驟2

及時報告主管部門報告內容：事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液；處理方法及處理經(jīng)過填寫針刺傷報告表

暴露類型暴露源輕度暴露源重度

暴露源不明

無癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高

污染物來源不能檢測1級粘膜和損傷的皮膚污染量少，時間短

自行決定

基本用藥無確定的方案：如果污染物來自高危病人或有高危病人的地方建議使用基本用藥方案2級粘膜和損傷的皮膚污染量多，時間長

基本用藥

強化用藥3級

皮膚刺割傷，傷口深，見血液

強化用藥

強化用藥如果發(fā)生疑似HIV暴露，確保4小時，甚至2小時內，最遲24小時內，醫(yī)護人員可以開始預防用藥化驗、申請、服藥流程拿藥綠色通道4小時

暴露后隨訪

HBV：3月、6月后檢測抗-HBsHCV：暴露后4-6月內復查anti-HCV和ALTHIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV

梅毒：停藥后1個月、3個月進行血清檢測USR

為避免此類事件發(fā)生，我們醫(yī)護人員應使用安全的注射用具加強安全防范意識嚴格執(zhí)行標準預防措施正確執(zhí)行安全操作規(guī)范自我防護，從今天開始！停止針刺傷害！BDQ-飛瑪TM專為中國護士設計第二部分穿刺

靜脈留置針全流程操作

碧迪醫(yī)療

趙仁印

輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質－pH值－滲透壓治療方案的評估

皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易毒穿刺部位的評估

病程年齡、性別病人活動狀況病人配合程度皮膚狀況穿刺部位教育病人情況的評估

合理選擇工具類型穿刺導管材料的選擇穿刺導管型號的選擇風險管理穿刺工具的選擇

普通醫(yī)護人員專業(yè)靜脈輸液護士

IVTeam執(zhí)行穿刺者

止血帶的應用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法無菌術輸液工具的應用

無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應用穿刺部位的準備

敷料的應用正確的固定方法沖管、封管技術留置時間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評估

護理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費用5、提高病人滿意度6、減少勞動強度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實踐BDDecisIV?靜療管理魚骨圖

步驟要點

目的1）操作前準備工作準備用物（皮膚消毒劑、無菌棉棒、無菌透明輔料、膠帶、止血帶，2個不同型號的留置針備選，預充導管沖洗器?，筆，手表）洗手評估病人及環(huán)境的安全因素，準備銳器物收集盒等措施根據(jù)患者靜脈條件等選擇留置針（2個型號備選）提高整體安全的意識

操作前患者教育

使用留置針輸液可以有效降低藥物滲出的幾率有效保證合理用藥的時間減少穿刺次數(shù)，有利于保護患者血管并提升患者輸液時的舒適度

2）選擇血管

首選前臂/手背靜脈粗直、彈性好、血流豐富避開關節(jié)和靜脈瓣有效的保護血管減少靜脈炎發(fā)生提高穿刺成功率3）皮膚消毒二次1%有效碘消毒皮膚，面積8×8cm

消毒2次待干（準備輔料、選擇留置針和輸液器連接留置針排氣）消毒面積大于透明敷貼的面積（敷貼6×7),保證消毒范圍無菌2次消毒保證消毒劑量減少消毒劑刺激,避免發(fā)生化學性靜脈炎

準備敷貼打開無菌透明輔料外包裝放置床邊/治療盤備用

4）選擇留置針

滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最小型號、最短的留置針減少導管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎保證充分血液回流5）留置針連接輸液器輸液器排氣打開留置針包裝，將輸液器上的頭皮針直接連接留置針的肝素帽上，并排氣至留置針

6）戴手套戴無菌手套

7）扎止血帶在進針點上方10cm處時間不超過2分鐘松緊度適宜，放入2橫指

避免因過緊及時間過長：阻斷動脈血供,造成病人肢體麻木靜脈過度充盈，在穿刺時導致失敗8）除去護針帽，松動針芯一手固定導管座，一手垂直向上輕輕除去護針帽

左右轉動針芯嚴禁僅持針翼，避免除去護針帽的同時將針芯撤出、萊距離改變.導管尖端經(jīng)過射頻處理，針芯與導管結合比較緊密，松動后有利于送管和撤針芯嚴禁上下松動針芯，避免損傷導管9）穿刺繃緊皮膚，囑病人握拳，在消毒范圍的1/2-1/3處進行穿刺以15-30度角

直刺靜脈

進針速度要慢從導管內見回血后降低到5-10度角再進針2毫米將針芯后撤2～3毫米保證無菌區(qū)域2-1.減輕痛感2-2.角度過小易劃傷血管外膜，并造成穿刺困難及導管皺縮2-3.角度過大易刺穿血管后壁，造成穿刺失敗3-1.盡量多的使導管留置在血管內3-2.減少病人疼痛（因皮下神經(jīng)末梢豐富）3-3.減少留置期間的異物感避免刺穿血管后壁保證導管和針芯均在血管中6-1.將針尖退入導管內，避免在送管的過程中損傷血管（若后撤過多，可能造成導管損傷）6-2.穿刺過程中，已撤出的部分針芯不能再重新插入，否則會損壞導管10)送導管持導管座及針翼，將導管與針芯一起全部送入血管保證導管全部在血管中11）松開止血帶送止血帶，囑病人松拳

12）打開調速器觀察滴速13）撤出針芯左手固定導管座，右手持針翼座末端撤出針芯，直至針尖保護裝置自動激活并脫離導管座將帶保護裝置的針芯丟棄在銳利物收集盒中14）固定

以穿刺點為中心用無菌透明敷帖無張力豎向（或橫向）固定敷帖要將隔離塞完全覆蓋，膠帶輔助固定隔離塞延長管U型固定。肝素帽要高于導管尖端水平，且與血管平行

Y型接口朝外.15）記錄在透明敷料邊框上的標簽標注穿刺日期、時間和操作者的姓名（標簽覆蓋在隔離塞上）

操作后患者教育

使用留置針進行輸液和輸液結束后，患者可進行適當?shù)倪\動，但避免劇烈運動，如：打球，提重物等輸液結束后，護士會用鹽水沖洗導管中的藥物，給予正壓來確保導管內沒有血液。但在正常的壓力下，封管后可能還會有少許血細胞進入導管內如有深色回血至延長管，立即上舉手臂使延長管高于穿刺點如患者需要淋浴，可在留置針外面包裹一層保鮮膜，防止進水。但不可將留有導管的部位長時間浸在水中BD福徠喜?沖封管

1準備預充導管沖洗器(BD福徠喜)打開預充導管沖洗器包裝（齒狀處撕開）不要擰開錐頭帽向上推動芯桿，釋放阻力，聽到“咔嗒”聲后即停止，以示功能開啟將啟動后的預充導管沖洗器放置在床邊備用

1）消毒肝素帽方法一：使用前，采用70%酒精棉片擦拭消毒肝素帽表面及周邊螺口，至少消毒15秒。

方法二：使用前，采用70%酒精、碘伏、安爾碘棉簽平放旋轉消毒肝素帽表面及周邊螺口，至少消毒15秒

2）預充導管沖洗器（BD福徠喜）

連接頭皮針連接處擰開錐頭帽，垂直手持沖洗器，排氣輸液器乳頭與頭皮針連接處分離，將預充導管沖洗器（BD福徠喜?）的頂端垂直插入旋緊頭皮針連接處

沖管一手持肝素帽，一手持預充導管沖洗器，采用脈沖式?jīng)_洗導管（推一下，停一下）

正壓手法封管預充導管沖洗器（BD福徠喜）推完生理鹽水后，盡量靠近針座處夾緊夾子（一手持肝素帽，一手邊推液邊頭皮針）

留置針拔管

步驟要點

目的/備注1操作前準備準備用物：無菌棉球/無菌帶吸收墊敷貼，銳器物收集盒、污物盒個人準備：洗手，戴口罩

2撕除無菌透明輔料180度或0度移除透明敷料撕除敷料觀察局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛、皮疹及有無分泌物等感染、過敏癥狀，如果出現(xiàn)感染癥狀，及時通知醫(yī)生，并做記錄

3拔管將無菌棉球/無菌帶吸收墊敷貼輕按穿刺點

略微旋轉導管然后拔出導管，并同時適當按壓穿刺點

檢查核對導管長度的完整性吸收拔除時產生的滲出物或出血拔管時輕按穿刺點，避免導管拔出困難4病人宣教按壓穿刺點2分鐘防止穿刺點出血5處理脫手套，按垃圾分類處理廢棄物

留置針的分類（開放式）留置針的分類（密閉式）使用留置針的好處減輕病人痛苦、保護血管*合理用藥、可提高療效、減少病人的費用*使病人在輸液時感覺更為舒適*提高護理人員的工作效率，提高護理質量，給醫(yī)院帶來良好的聲譽*BD萬瓏導管材質柔軟，不易損傷血管，保證輸液順利和安全頭皮鋼針：容易失敗增加痛苦；病人活動不方便；增加護理工作量；各種工具在血管中的留置情況頭皮針所導致的并發(fā)癥頭皮針導管類穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？），戴口罩；物品準備：留置針、無菌透明敷料、一次性靜脈輸液器及頭皮針；；查對、備藥；向病人解釋：靜脈套管針的好處，囑病排尿，取體位；三查七對*；頭皮針連接輸液器、排氣；有效的洗手可以降低50%的院內感染穿刺前的準備穿刺前的準備選擇血管：原則：選擇粗直、彈性好、血流量豐富的血管，避開關節(jié)處及靜脈瓣。避免選擇下肢靜脈，因為下肢血液循環(huán)較差，易發(fā)生血栓、靜脈炎穿刺前的準備消毒：兩遍消毒：、一遍碘伏*一遍酒精脫碘*消毒面積：8cm×8cm注意：待干,如未干透,消毒液帶入血管，可能會引發(fā)起化學性靜脈炎.選擇合適的留置針型號：原則：在滿足病人輸液要求的前提下，選擇最小最細的導管。

國際型號國內型號流速

臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術/輸血，快速成人輸液。22G7#33mL/min常規(guī)成人輸液，小而脆的靜脈。24G5.5#22mL/mi