直腸癌的查房課件

直腸癌護(hù)理查房

直腸癌

直腸癌：是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。中國(guó)人直腸癌與西方人比較，有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5:1；②低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的65%~75%；絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時(shí)觸及；③年青人（＜30歲）直腸癌比例高，約10%~15%。直腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率在60%左右，早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80%~90%。同時(shí)由于消化道縫合器的應(yīng)用，使許多原來(lái)需要作腸造口的直腸癌病人免去了人工肛門(mén)的苦惱，提高了病人的生活質(zhì)量。直腸癌的病因病理1.病因：直腸癌的發(fā)病原因尚不清楚，包括：飲食及致癌物質(zhì)，直腸慢性炎癥，遺傳易感性，以及癌前期疾病如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤。2.大體分型：也可區(qū)分為腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型三型。潰瘍型：多見(jiàn)，占50%以上。形狀為圓形或卵圓型，中心陷凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)。早期可有潰瘍，易出血，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。腫塊型：亦稱髓樣癌、花菜型癌。向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周?chē)?rùn)少，預(yù)后較好。浸潤(rùn)型癌：亦稱硬癌或狹窄型癌。癌腫沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。直腸癌的病因和病理4.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)：癌腫首先直接向肛管周?chē)澳c壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，向腸壁縱軸浸潤(rùn)發(fā)生較晚。淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見(jiàn)。血行轉(zhuǎn)移：癌腫浸入靜脈后沿門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。種植轉(zhuǎn)移：直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較少，上段直腸偶爾有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。臨床表現(xiàn)直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀。1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門(mén)有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。2.腸腔狹窄癥狀：癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形、變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不完全性腸梗阻表現(xiàn)。3.癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。實(shí)驗(yàn)室檢查1.大便潛血檢查：可作為大規(guī)模普查或一定年齡組高危人群的初篩手段，陽(yáng)性者再作進(jìn)一步檢查。2.直腸指診：是診斷直腸癌最重要的方法。凡病人有便血，排便習(xí)慣改變，大便變形等癥狀，均應(yīng)行直腸指診。直腸指診可檢查癌腫的部位，距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度與周?chē)M織的關(guān)系等。3.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查。是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。4.影像學(xué)檢查：①鋇劑灌腸檢查②腔內(nèi)B超③CT檢查等主要治療1.直腸癌根治性手術(shù)：凡能切除的直腸癌，又無(wú)其他手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)今早實(shí)行直腸癌根治術(shù)。手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在的部位、大小、活動(dòng)度等因素綜合判斷，包括：局部切除術(shù)：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于身體狀況差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)病人。2.姑息性手術(shù)：晚期直腸癌病人若排便困難或發(fā)生腸梗阻，可行乙狀結(jié)腸雙腔造口。3.非手術(shù)治療：化療、放射治療、局部治療、其他治療床號(hào)：22床姓名：陳志信性別：男年齡：63歲主訴：反復(fù)腹痛、便血、肛門(mén)墜痛3周余西醫(yī)診斷：直腸癌中醫(yī)診斷：鎖肛痔/濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證分型：患者因憂思抑郁，脾胃不和，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久化毒，乘虛下注，侵淫腸道，氣滯血瘀，濕毒瘀滯凝結(jié)而成腫瘤；或飲食不潔，久瀉久痢，息肉蟲(chóng)積，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)，留注大腸，蘊(yùn)毒積聚，結(jié)而為腫?；颊咭颉胺磸?fù)腹痛、便血、肛周墜痛3周余”，于2015年12月31日11時(shí)47分入我科。醫(yī)囑予禁食水，抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。入院西醫(yī)診斷：直腸癌二、既往史：既往體健，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、其他手術(shù)及輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，否認(rèn)傳染病史。三、查體：T36.9℃P：86次/分R：21次/分BP：140/92mmHg神情，精神可；皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大；心肺（—）；腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹未及壓痛及反跳痛，Murphy（—），肝脾腎區(qū)無(wú)叩擊痛；移動(dòng)濁音陰性，腸鳴音3—5次/分；脊柱（—），NS（—）。另胸膝位距肛緣3cm處6—9點(diǎn)方向約2.5cm*2.5cm質(zhì)硬團(tuán)塊，亞蒂，菜花狀，有明顯觸痛，指套染血。四、病程進(jìn)展：2015.12.3111:47患者因反復(fù)腹痛、便血、肛門(mén)墜痛3周余入住我科2016.1.416:00擬定于1.5行Miles術(shù)，遵醫(yī)囑予清潔灌腸2016.1.511:30患者在全麻下行Miles術(shù)，術(shù)后安返病房，保留尿管及骶前引流管各一根，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，氧氣持續(xù)應(yīng)用，并予抗炎、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療2016.1.514:00患者訴切口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予氯諾昔康8mg靜推st后癥狀較前減輕2016.1.516:10患者造瘺口開(kāi)放中，予造瘺袋應(yīng)用，引流出少量淡紅色糞汁樣液體2016.1.516:15患者訴胃脘部不適，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌注后癥狀較前稍緩解2016.1.5.17:43患者訴胃脘部不適較劇，遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml，格拉司瓊9ml靜滴，指測(cè)血糖為11.3mmol/L，并遵醫(yī)囑予地西泮5mg肌注后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)2016.1.521:32患者再訴切口疼痛不適，遵醫(yī)囑予氯諾昔康8mg靜推st未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)2016.1.522:36患者仍訴疼痛不適，遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注后患者入睡2016.1.78:34患者神情，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水，予半流質(zhì)飲食護(hù)理體檢生命體征：T36.9℃P：86次/分R：21次/分BP：140/92mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神志：清楚瞳孔：等大等圓，光反應(yīng)靈敏肢體活動(dòng)：自如呼吸系統(tǒng)：自主呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心律：竇性，脈搏：有力，微循環(huán)情況：末梢循環(huán)良好。腹部體檢：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，全腹未及壓痛及反跳痛導(dǎo)管情況：骶前引流管及尿管均通暢在位。管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分：8分。一般情況：體型偏瘦，營(yíng)養(yǎng)一般術(shù)前檢查報(bào)告單術(shù)后檢查報(bào)告單患者管道及引流量術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：病人術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的少渣飲食。對(duì)于貧血、低蛋白血癥的病人，應(yīng)給予少量多次輸血。對(duì)于脫水明顯的病人，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管，若病人有梗阻癥狀，應(yīng)早期放置胃管，減輕腹脹。如癌腫以侵及女病人的陰道后壁，病人術(shù)前3日每晚應(yīng)沖洗陰道。術(shù)前護(hù)理腸道準(zhǔn)備：目的是避免術(shù)中污染、術(shù)后腹脹和切口感染等。1.傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：控制飲食：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)飲食；清潔腸道：術(shù)前3日番瀉葉泡茶飲用，術(shù)前2日用肥皂液灌腸一次，術(shù)前1日晚清潔灌腸。2.全腸道灌洗：病人手術(shù)前12~14小時(shí)開(kāi)始服用37℃左右等滲平衡電解質(zhì)液，造成容量性腹瀉，以達(dá)到清潔腸道的目的。3.口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法：病人術(shù)前1日午餐后0.5~2小時(shí)內(nèi)口服5%~10%的甘露醇1500ml左右。術(shù)前護(hù)理情志護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)了解病人的情志狀況，根據(jù)病人具體情況做好安解釋工作，真實(shí)而技巧地回答病人的問(wèn)題，解釋治療過(guò)程，給予必要的健康教育，尤其是結(jié)腸造口的病人。同時(shí)幫助病人尋求可能的社會(huì)支持，以幫助其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。潛在并發(fā)癥切口感染監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，注意有無(wú)感染的征兆做好術(shù)前呼吸道及胃腸道準(zhǔn)備鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽，有效霧化吸入保持傷口敷料清潔干燥和引流管通暢，注意防止造口排出物污染傷口做好個(gè)人衛(wèi)生和保持病室空氣流通、清晰，減少探視保證營(yíng)養(yǎng)的攝入遵醫(yī)囑予抗感染治療潛在并發(fā)癥吻合口瘺積極做好術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備密切觀察病情變化，注意有無(wú)吻合口瘺的臨床表現(xiàn)維持有效的胃腸減壓做好飲食護(hù)理一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的表現(xiàn)應(yīng)囑病人立即禁食、胃腸減壓；加強(qiáng)抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；腹腔灌洗和引流；觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；吻合口瘺需再次手術(shù)者，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施P：焦慮I：

a.理解、同情病人的感受，加強(qiáng)心理護(hù)理，多于病人交流溝通，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)囑其家屬多陪伴

b.及時(shí)了解患者的需要，幫助解決困難，鼓勵(lì)病人與同室病友交流，增強(qiáng)自信心

c.積極配合治療及護(hù)理0：1.11焦慮有所緩解P：排便形態(tài)的改變I：a.保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，去除病室內(nèi)不良?xì)馕?/p>

b.觀察患者排便情況，每次大便后及時(shí)清理，做好造口護(hù)理0：1.12患者掌握自控方法護(hù)理措施P：自我形象紊亂I：a.加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理，幫助病人度過(guò)這一困難時(shí)期，克服心理障礙。b.告知患者外出時(shí)，不會(huì)影響形象，鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，勇敢的面對(duì)。

c.做好家屬的心理疏導(dǎo)，使患者家屬給予更多的支持與關(guān)愛(ài)。0：1.9患者能接受現(xiàn)在形象護(hù)理措施P：有引流不暢的危險(xiǎn)I

a.向患者家屬交代各引流管的位置及意義，防止患者自行拔管

b.妥善固定各引流管，將引流袋放置在低于床面的位置，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢，做好班班交接。

c.觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄0：1.12管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象護(hù)理措施P：知識(shí)缺乏I：a.人工肛門(mén)的護(hù)理：根據(jù)造口的大小，選擇適合的肛袋，造口一般用于腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)放，開(kāi)放時(shí)宜取側(cè)臥位，在人工肛門(mén)開(kāi)放之前，預(yù)用塑料薄膜將造口與腹部隔開(kāi)，以防糞便感染。教會(huì)病人及家屬正確更換人工肛門(mén)袋的操作方法，及自我護(hù)理的注意事項(xiàng)，防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。b.外出時(shí)隨身攜帶2~3個(gè)造口袋，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物c.做好患者的情志護(hù)理，耐心傾聽(tīng)病人主述，了解病人的心理狀態(tài)交待其回家后要注意起居有常，適寒暖，調(diào)飲食，暢情志

0：1.12患者掌握部分相關(guān)知識(shí)健康教育1.幫助病人及家屬了解直腸癌的其前病變，如直腸息肉、腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.有規(guī)律的生活，鼓勵(lì)病人參加適量活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢。3.術(shù)后的患者飲食應(yīng)選擇易消化、高蛋白、高糖、低脂肪和低纖維素的食品。堅(jiān)持少量多餐，進(jìn)食溫和性食物，避免食用刺激性、過(guò)敏性、高滲性食品以及過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣性食物，對(duì)乳制品敏感性強(qiáng)的患者禁用乳制品。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚(yú)類等，使大便干燥，便于清潔處理。健康教育4.做好造口護(hù)理的宣教：介紹造口護(hù)理的方法和護(hù)理用品；指導(dǎo)病人出院后擴(kuò)張?jiān)炜?，?~2周一次，持續(xù)2~3