骨筋膜室綜合癥相關課件

樂東二院創(chuàng)傷中心1

骨筋膜室綜合征

Osteofascialcompartmentsyndrome一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。2一）血管內(nèi)因素：1、多為主干動脈損傷或血栓形成，血流阻斷部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折損傷肱動脈、股骨遠端或脛骨近端骨折損傷腘動脈，而誘發(fā)前臂或小腿骨筋膜室綜合征。2、主干靜脈損傷或結(jié)扎后，可在其側(cè)支循環(huán)中發(fā)生廣泛凝血，遠側(cè)靜脈壓急驟上升，大量血漿和液體從遠側(cè)毛細血管內(nèi)滲出，使筋膜室內(nèi)肌肉嚴重水腫而誘發(fā)；較少見。3、主干動、靜脈同時損傷，如斷肢再植，肢體缺血時間長也可發(fā)生。42、筋膜室內(nèi)的內(nèi)容物體積驟增最常見：1）直接損傷：局部軟組織受到嚴重擠積壓或挫捻傷，致肌肉和軟組織嚴重水腫，容積驟增。2）缺血反應：缺血使毛細血管內(nèi)膜損傷，滲透性增加，發(fā)生嚴重水腫，體積驟增。3）自發(fā)性筋膜綜合征，劇烈運動或長途行走后發(fā)生，為亞急性或慢性過程，停止活動后，可自行緩解。4）醫(yī)源性因素：有報道說因脛骨內(nèi)輸液引起。6

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血7三、局部應用解剖（一）大腿和上臂的筋膜較薄，富有彈性且較松弛，故受壓后不易發(fā)生骨筋膜室綜合征。小腿和前臂的筋膜厚、韌、缺乏彈性，且均有雙骨和骨間膜，故易發(fā)生。（二）肌肉血供方式不同，導致肌肉對缺血的耐受性及壞死范圍的差異。其中，由一根主干動脈供血的肌肉易受損，如脛前肌血管分布，來自脛前動脈，因趾伸、拇長伸肌的血管分布來自脛前、后動脈，因而脛前肌與趾長、拇長伸肌更易發(fā)生缺血病變。8（三）筋膜間隔區(qū)解剖：1、小腿有四個骨筋膜室間隔區(qū)：1）前室：位于小腿前外側(cè)、脛腓骨之間。室內(nèi)有脛前肌、趾長伸肌、拇長伸肌、脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)。2）外側(cè)室：位于腓骨外側(cè)，有腓骨長、短肌。3）后淺室：小腿后方淺層，有腓腸肌和比目魚肌。4）后深室：小腿后方深層，有脛后肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛后動、靜脈、神經(jīng)和腓動、靜脈。2、前臂骨筋膜室間隔區(qū)分為掌側(cè)和背側(cè)。分別容納手與腕的屈、伸肌。掌側(cè)分淺、深兩室，分別容納旋前園肌和指屈淺、深肌。912筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動脈關閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽13瀕臨缺血性肌攣縮

嚴重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時恢復血液供應，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死。可不影響肢體功能。14缺血性肌攣縮

較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足15早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。17缺血時間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失18四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。19疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇

是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴重可無疼痛20指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。21遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。

肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標22五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內(nèi)壓（ICP）24當診斷不肯定，可以通過測量患處組織壓，來決定是否需做減壓性筋膜切開術(shù)。方法：將一針頭連在塑料管上，另一頭接20ml注射器，并通過三通接頭與水銀血壓機相通。測量時，先將針頭一側(cè)塑料管內(nèi)充一部分鹽水，將注射器針栓抽空氧到15ml處，將針頭插入欲測定組織壓的肌肉中，向下推動針栓，使三通接頭開放，當所加壓力稍大于組織壓時，在塑料管中的鹽水即注入肌肉內(nèi)，鹽水柱能見到移動，，此時的壓力，從血壓機上讀出。25注意事項：1、加壓不可太快，否則難讀準數(shù)，誤差為3㎜Hg；2、皮膚嚴格消毒、局麻；3、針應準確穿透深筋膜，進入室內(nèi)，不宜過深；4、每次測壓2-3個數(shù)據(jù)，力求準確；5、同室的另一部位復測一次；6、肌肉收縮影響結(jié)果。27Whitesides測定組織壓力的方法28六、治療本征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。30

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長、短肌可同時減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣32筋膜腔切開常用部位切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側(cè)直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。

33小腿骨筋室切開減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護腓淺神經(jīng)。34減少敷料交換、嚴格無菌原則4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復一次35中期：傷后3－4周肌肉康復訓練神經(jīng)松解晚期：傷后6個月矯正畸形恢復肌肉動力恢復神經(jīng)功能應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。36甘露醇的應用問題

應用甘露醇應注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。37低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。38骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力39醫(yī)源性筋膜室綜合征的預防首先醫(yī)務人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復而粗暴地進行整復而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。40對施行外固定，如應用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應向其交待注意事項，24小時內(nèi)復查。在應用止血帶時最長時限不應超過1.5小時，反復應用必須間隔5-10分鐘。41對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局