短暫性腦缺血發(fā)作.課件

臨床路徑在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科金學(xué)菊一概念由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙，24小時以內(nèi)癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。二有關(guān)的流行病學(xué)資料1.據(jù)統(tǒng)計美國每年約有50000人發(fā)生TIA。2.65～74歲的美國白種人每年發(fā)生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發(fā)生卒中的可能性是5～8%。3.統(tǒng)計資料表明約20%腦梗死患者發(fā)病前有TIA史。2腦血管痙攣；

血管痙攣不僅可以發(fā)生在大血管，如頸內(nèi)動脈、椎動脈、Willis環(huán)的近端，也可以發(fā)生在小動脈，如腦的穿通動脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：①高血壓；②動脈管腔中有血栓存在；③血液中存在著血管收縮物質(zhì)；④手術(shù)；⑤外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3血液動力學(xué)改變：如血壓過低、心搏出量減少、頸椎病等。4血液學(xué)改變四臨床表現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域，7%在椎-基底動脈供血區(qū)域，3%二者共有。1頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：偏癱或偏身感覺障礙講話困難或理解困難意識模糊同側(cè)眼一過性視物模糊或失明（一過性黑蒙）同側(cè)血管性頭痛

2椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動脈、椎動脈）雙腿或四肢無力（跌倒發(fā)作）頭部伸屈或旋轉(zhuǎn)引發(fā)的肢體力弱及眩暈共濟失調(diào)構(gòu)音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木枕部頭痛

2)迷路和耳蝸（內(nèi)聽動脈）眩暈、惡心、嘔吐耳鳴突發(fā)耳聾3)橋腦和中腦（基底動脈）枕部頭痛頭暈和/或暈厥意識模糊或昏迷復(fù)視單或雙側(cè)肢體無力或麻木3TIA癥狀持續(xù)時間：

最短癥狀持續(xù)時間：一過性黑蒙最短必須持續(xù)15秒；運動及感覺障礙最短必須持續(xù)30秒。

最長癥狀持續(xù)時間：<24小時。幾乎半數(shù)TIA患者癥狀持續(xù)時間<5分鐘；1/4患者癥狀持續(xù)時間<1小時；其余在24之內(nèi)緩解。4TIA發(fā)作頻度：不等，少者一生僅發(fā)作一次；多者一天可達20次。五診斷和鑒別診斷（一）診斷

應(yīng)明確兩個問題：1）是否為TIA？

2）明確病因。1TIA的診斷標準：（是否為TIA?）神經(jīng)功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區(qū)。發(fā)作持續(xù)時間通常<15分鐘，少數(shù)患者<60分鐘,但不能超過24小時。除非存在陳舊性腦梗死，發(fā)作間歇期無神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。2建議的檢查程序（尋找、評估病因）1）初步檢查：全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)血生化（包括血糖、血脂）凝血指標（PTT、aPTT、PAG）ESRECG頭CT或MRI頸部血管超聲2）第二步檢查（仍不能明確病因者）TCD超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖MRA腦血管造影抗磷酯抗體3）其他檢查：腦脊液24小時動態(tài)心電圖血栓前狀態(tài)的進一步檢查無癥狀心肌缺血（二）抗血小板治療1阿司匹林（ASA）：2氯吡格雷3潘生丁4其它抗血小板藥物TIADE護理

1.健康教育2.指導(dǎo)患者合理休息3.飲食指導(dǎo)4.保持大小便通暢5.用藥護理6.心理護理

7.預(yù)防并發(fā)癥

臨床路徑的定義臨床路徑是一種工作方式，很難用一個定義詳盡描述，可把它理解為定義一：是由醫(yī)生、護士、其他人員對一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當?shù)?、有效的、時間性的照顧計劃，以減少浪費，盡早康復(fù)，使服務(wù)對象獲得最佳的服務(wù)；定義二：臨床路徑是一種設(shè)計好的計劃，它的功能是用圖表的形式來提供有序、有時間、有效果的照顧，它是多種專業(yè)人員合作以把握質(zhì)量與經(jīng)費的模式；定義三：是醫(yī)療、健康機構(gòu)的一組成員共同制定的一種照護模式，讓服務(wù)對象由入院到出院都依此模式接受照顧。

實施臨床路徑的必要性

目前，我國面臨的醫(yī)療問題大致有四：一，是病人的需要發(fā)生了變化，其不但需要醫(yī)療護理，而且更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護理，才能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保健服務(wù)需求；二，是公費醫(yī)療逐漸由醫(yī)療保險替代，病人需要低廉的醫(yī)療用；實施臨床路徑的必要性

三是醫(yī)療護理質(zhì)量有待規(guī)范和提高，臨床路徑能夠指導(dǎo)醫(yī)護人員分析記錄病人的病情變化，監(jiān)測病人的治療護理進展，拓寬醫(yī)護人員的知識面，它又可減少工作失誤，保證病人能盡快達到最佳治療護理效果，減少甚至杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生；四是整體護理有待深化，進一步體現(xiàn)以病人為中心。針對上述問題，在我國實施臨床路徑有很大的必要性。臨床路徑\短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑.doc臨床護理路徑的定義臨床護理路徑（CNP）是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，護理路徑的定義

制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預(yù)見性地進行護理工作。護理路徑的實施從入院即進入臨床路徑護理。小組成員根據(jù)所設(shè)計的臨床路徑各司其責,具體方法為:主管醫(yī)生、責任護士對病情進行評估并負責收集患者資料，包括患者的基本資料，營養(yǎng)代謝，排泄，活動，睡眠，認知感知，角色關(guān)系，健康管理，患者的心理與社會狀態(tài)以及患者對疾病相關(guān)知識的需求等。同時解釋路徑的有關(guān)內(nèi)容、作用及要達到的醫(yī)療護理目標,取得患者的理解與合作,并把醫(yī)護版的臨床路徑表放在病歷前面,這樣有利于醫(yī)護患三方共同遵守,順利實施臨床路徑;主管醫(yī)生、責任護士嚴格遵守路徑表,所有項目都必須按時完成,因病情變化等原因不能按路徑表要求執(zhí)行的,要記錄原因及干預(yù)措施。護理路徑的實施健康教育是整體護理的重要組成部分，包括健康教育內(nèi)容，具體教育時間，教育方式，效果，評價施教者等，采用分階段連續(xù)性健康教育。根據(jù)收集資料得到的信息，針對不同患者采用不同的教育方式。旋轉(zhuǎn)表1.jpg旋轉(zhuǎn)表1.jpg入院時的健康教育(1)入院宣教,包括病房環(huán)境、設(shè)施及安全使用、作息制度、主管醫(yī)護人員。探視、陪護、住院有關(guān)規(guī)章制度,住院須知。(2)急性期臥床休息,以平臥位為佳。(3)給患者及家屬以安慰和鼓勵,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。教育方式

講解或指導(dǎo)患者及家屬閱讀相關(guān)的規(guī)章制度。入院2-3天(1)講解各種檢查及化驗的目的、意義、注意事項、配合要點。(2)早期進行患肢各關(guān)節(jié)功能、方向的被動訓(xùn)練,保持患肢功能位。(3)介紹疾病相關(guān)知識,如病因、發(fā)病機制、癥狀、預(yù)防、治療原則、誘因等。教育方式提供健康教育手冊入院3-5天(1)重復(fù)介紹疾病相關(guān)知識,如病因、發(fā)病機制、癥狀、預(yù)防、治療原則、誘因等。(2)指導(dǎo)患者及家屬正確掌握用藥,介紹藥物名稱作用、不良反應(yīng)、注意事項、應(yīng)對措施。(3)飲食指導(dǎo):如節(jié)制飲食,不宜過飽,進食低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素飲食。(4)講解特殊用藥的目的、意義、注意事項。如溶栓藥或抗凝藥,應(yīng)注意觀察有無出血傾向。教育方式專題講座與個別講解相結(jié)合,提供健康教育宣教手冊、教育圖片。入院5-7天(1)給患者及家屬講解疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥,如何觀察預(yù)防,護士加強對其觀察、預(yù)防、護理。(2)繼續(xù)按醫(yī)囑定時、定量用藥,不可自行更改服藥時間、劑量。(3)講解保持情緒穩(wěn)定、生活起居規(guī)律、良好衛(wèi)生習(xí)慣的重要意義。出院前(1)講解如何做好患者出院后的家庭護理,包括飲食、生活、活動鍛煉、用藥的注意事項;講解合理安排活動與休息的重要性。鼓勵參加力所能及的社會、家庭活動、娛樂活動。(2)保持愉快的心情穩(wěn)定的情緒,避免過于激動。(3)持之以恒堅持肢體與語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。(4)及早發(fā)現(xiàn)腦缺血的先兆,繼續(xù)用藥指導(dǎo),防止復(fù)發(fā),降低再次住院率。(5)戒除煙酒,以免引起血管痙攣,導(dǎo)致血壓升高,不利康復(fù)。(6)講解定期復(fù)查的重要性,如有不適及時就診。實行臨床路徑的優(yōu)點臨床路徑有利于提高患者生活質(zhì)量，生活自理能力是否提高是衡量康復(fù)治療療效的最直接指標。實施臨床護理路徑后,由于患者參加治療方案的制定,并有嚴格的時間框架為指導(dǎo),可使患者明確自己的訓(xùn)練目標和每天的訓(xùn)練任務(wù),自覺參與訓(xùn)練,從而調(diào)動患者訓(xùn)練的積極性,提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果,促進早日康復(fù),達到提高患者生活質(zhì)量的目的。二：實施臨床路徑能降低醫(yī)療費用

臨床護理路徑在限定的時間內(nèi),對醫(yī)療、護理活動提出了具體方案,使護理人員按照一定的時間、順序，而使患者的疾病康復(fù)時間縮短,住院醫(yī)療費用降低。三：實施臨床路徑能提高患者的滿意度在制定臨床護理路徑時,以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式作指導(dǎo),體現(xiàn)了“以人為本”的整體護理觀,護士更加主動關(guān)心患者,促進了護士與患者的相互溝通,融洽了護患關(guān)系,減少了護患糾紛發(fā)生,從而提高了患者滿意度。四：有助于提高護理質(zhì)量使疾病健康教育更加規(guī)范化、具體化、程序化、常規(guī)化,避免了工作的盲目性、隨機性和做與不做一個樣的局面,激勵了護士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和工作的積極性、主動性,提高了護理質(zhì)量。臨床路徑不僅有嚴格的時間框架,還制定了患者每日的診療計劃、標準的護理計劃和康復(fù)計劃,所有的工作人員都清楚自己所擔任的角色,明確自己的職責,避免了在過去由于護士工作忙,有可能出現(xiàn)對患者護理方面的疏忽或遺漏現(xiàn)象進入臨床路徑之后,醫(yī)生和護士能主動地以患者為中心,能夠預(yù)見性地、有計劃地向患者提供主動的連續(xù)的護理,減少了中間環(huán)節(jié)。從患者入院至出院整個住院期間的每一天都有健康教育的具體內(nèi)容。當班護士和責任護士及時有效地對患者實施健康教育并進行評估,護士長通過晨間護理,床頭交接班時檢查督促護士落實情況,加強質(zhì)量控制。六：臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護理模式應(yīng)用于臨床,它為醫(yī)院在在社會上和患者心目中塑造了良好的形象。七：在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,縮短住院時間是醫(yī)院實現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑之一，應(yīng)用臨床路徑時,醫(yī)務(wù)人員沿著指定的程序,提供給患者最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。八：各小組為了促進患者康復(fù)這個最終目標既分工又合作,真正做到了人盡其才,物盡其用