晚期癌癥疼痛控制課件

晚期癌癥病人的疼痛控制鐘進才內容癌痛治療狀況概述癌痛未能緩解的常見原因藥物在癌痛治療中的地位與作用癌痛的原因癌痛的評估

止痛藥物治療癌痛的規(guī)范化管理

癌痛的評估

評估原則：1.相信病人的主訴

2.全面評估疼痛

3.動態(tài)評估疼痛

全面評估疼痛

包括明確癌癥的診斷了解疼痛的發(fā)生時間、部位、性質是持續(xù)性還是間歇性、疼痛程度、減輕或加重的因素、疼痛對生活質量及家屬的影響、疼痛治療史，作相應的體格檢查和必要性的輔助檢查。注意有無與癌痛相互影響的心理－社會因素注意排除腫瘤的相關急癥，如顱內高壓、病理性骨折、腸梗阻、腸穿孔等，如有這些情況，應及時處理。

疼痛程度評估

程度分級法（VRS）：0級:無痛。1級（輕度）：雖有疼痛但能忍受。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受。3級（重度）：疼痛劇烈。

無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910數(shù)字分級法（NRS）目測模擬法（VAS）：

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無痛最激烈疼痛規(guī)范化的藥物止痛治療規(guī)范化處理疼痛的目的癌痛的三階梯止痛原則初始處方舉例常見不良反應的處理神經病理性疼痛的處理規(guī)范化處理疼痛的目的持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應降低疼痛及治療所致心理負擔提高生活質量。強調要早期應用、足量應用以達到充分止痛。WHO癌癥三階梯止痛治療原則

然而實際應用的情況要遠遠復雜得多，所以應根據實際情況靈活運用。1、無創(chuàng)給藥2、按階梯給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)無創(chuàng)給藥，強調病人長期用藥的方便性口服：無創(chuàng)、方便、安全、經濟常用藥物有鹽酸嗎啡片（即釋）、鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康）、可待因、撲熱息痛等。其它途徑給藥：透皮貼劑、直腸栓劑等。如多瑞吉貼劑、消炎痛栓等。WHO推薦能口服的盡量口服。不提倡使用度冷丁。按階梯給藥，即根據疼痛分級，選擇不同治療藥物

疼痛強度是選擇相應階梯藥物的主要依據，根據疼痛的性質、部位選擇相應的輔助藥物。輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（以阿斯匹林為代表、第一階梯）中度疼痛：弱阿片類藥物（以可待因為代表、第二階梯）±NSAIDs±輔助藥物重度疼痛：強阿片類藥物（以嗎啡為代表、第三階梯）±NSAIDs±輔助藥物

WHO推薦的常用止痛藥非阿片類止痛藥（一階梯）：非甾體類抗炎藥，包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；撲熱息痛。弱阿片類止痛藥（二階梯）：以可待因為代表，還有二氫可待因、右旋丙氧酚、曲馬多、羥考酮等。常用的有西泰孟、路蓋克、達寧、曲馬多等。強阿片類止痛藥（三階梯）：以嗎啡為代表，常用的有口服普通嗎啡片和控釋片，以及芬太尼、丁丙諾菲、美散痛、度冷丁等。常用的有鹽酸嗎啡片、美菲康、美施康定、多瑞吉貼劑、奧施康定。輔助藥：1）抗驚厥藥：對神經損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如酰胺咪嗪、丙戊酸鈉等；2）抗抑郁藥：可增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛作用，改善心情，對神經源性疼痛效較佳，如阿米替林、丙咪嗪等；3）抗焦慮藥：安定、苯二氮卓類、酚噻嗪類等；4）皮質類固醇類。按時給藥，而不是按需給藥維持平穩(wěn)有效血藥濃度，有利于保證疼痛連續(xù)緩解，且不易引起耐藥，減少藥物不良反應。個體化給藥個體對麻醉止痛藥的劑量、療效、不良反應差異明顯，故要個體化選擇藥物，個體化滴定藥物劑量。阿片藥物控制癌痛沒有劑量限制（極量）。止痛藥物的劑量滴定

癌痛＞7→｛應用短效阿片藥嗎啡片10-30mgq4hATC,

嗎啡片5-15mgprn預防便秘、惡心教育、心理治療}24h后再評估癌痛4－6→{滴定短效阿片藥或阿片復方劑路蓋克片1-2＃

q4hATC

路蓋克片1/2-１#

prn或嗎啡片5-10mgq4hATC

嗎啡片2.5-5mgprn其他同上}24-72h后再評估癌痛1-3→{可單用NSAID}24-72h后再評估止痛藥物的劑量滴定（2）

再評估疼痛程度＞7→{評估診斷再滴定短效阿片藥，ATC和prn均增加50－100％心理社會支持}24h再評估

4－6→{評估診斷再滴定短效阿片藥，

ATC和prn劑量均增加25－50％心理社會支持}24-72h再評估3——{評估診斷，維持劑量或再滴定短效阿片藥，ATC和prn劑量均增加25％}24-72h再評估止痛藥物的劑量滴定（3）

直到疼痛程度≤2，將ATC的即釋片改為緩釋片，即釋片備用輔助用藥心理社會支持治療處理藥物不良反應定期的再評估癌痛治療的初始處方舉例：

重度疼痛（疼痛評分為7－10分）處方一：鹽酸嗎啡片10－30mgq4h固定量（ATC）

鹽酸嗎啡片5-10mgprn處方二：氨酚羥考酮2片q6h處方三：美菲康片10-30mgq12hATC

鹽酸嗎啡片5-10mgprn或多瑞吉貼劑2.5mg外貼q72h

鹽酸嗎啡片5-10mgprn根據療效進行滴定?？珊嫌肗SAIDS、輔助藥物。中度癌痛（疼痛評分為4－6分）處方一：氨酚羥考酮片(弱阿片復方劑)1-2＃q4hATC氨酚羥考酮片1/2－1＃PRN處方二：曲馬多50-100mgq6hATC曲馬多50mg

prn處方三：鹽酸嗎啡片5－10mgq4hATC鹽酸嗎啡片2.5-5mgprn可合用輔助藥物。處方一、二如已用足量而效不佳，改用第三階梯藥物（強阿片類）。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強度應該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：使用非阿片類藥物會更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應?？诜岱鹊淖畲髣┝?國外3500mg,國內2100mg多瑞吉的最大劑量：國外1250mg，國內750mg三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)十：長期使用阿片類止痛藥不可避免會成癮WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性”分為“軀體依賴性”和“精神依賴性”血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風險三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)十一：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物肺部疾病是外周性病變阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑阿片可用于晚期病人的呼吸困難NSAIDS的副作用長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應。撲熱息痛對肝有損害阿斯匹林、布洛芬等對胃腸、腎、血小板等有損害。（肺毒性）西樂葆對心臟、腎有損害。胃腸毒性

表現(xiàn)：上腹不適，甚至嘔血、黑便。病理上表現(xiàn)為胃炎、胃潰瘍。原因：為NSAIDS類藥物的副作用，如水楊酸類、雙氯滅酸、消炎痛、布洛芬、萘普生均可引起。預防：（１）原有胃炎、胃潰瘍者應避免應用該類藥物。（２）如必須應用時，應飯后服，且并用胃舒平、Ｈ2受體拮抗藥。（３）避免長期、超量用NSAIDS，不合用兩種NSAIDS，老年人、低蛋白血癥者尤其應注意。治療：（１）米索前列醇、抗酸、H2受體拮抗藥物。（２）對癥。必要時停藥。阿片類藥物常見不良反應惡心嘔吐便秘頭暈尿潴留過度鎮(zhèn)靜、嗜睡幻覺、精神錯亂呼吸抑制身體依賴性與耐受性精神依賴但沒有器官毒性惡心嘔吐發(fā)生率約30％，是可耐受的副作用，多數(shù)病人在4－7天后逐漸緩解。原因：阿片類止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高鈣血癥、腦轉移、腦血管意外。預防：在使用阿片類藥物時應常規(guī)給予。胃復安或嗎丁啉治療：輕度：胃復安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時可肌注或靜脈用地塞米松和胃復安，連用一周。如經治療后，嘔吐仍持續(xù)超過一周，可考慮應用恩丹西酮止吐。必要時停藥改用其他藥物如多瑞吉透皮貼劑。

便秘：發(fā)生率90－100％，是阿片類藥物不可耐受的副作用。預防：(1)多喝水，進食高纖維食物，適當活動。(2)緩瀉劑：在使用阿片類藥物應常規(guī)給予番瀉葉片2＃qd-tid或果導片２＃qd-tid處理：(1)評估原因和程度。(2)應用番瀉葉、開塞露或灌腸治療。（3）如經各種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。呼吸抑制這是阿片類藥物最嚴重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。

原因：多見于原有肺功能障礙、初次應用阿片類藥物且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。預防：對有慢阻肺，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者應忌用；對肺氣腫患者應慎用。初次應用阿片類藥物應從小劑量開始，高危病人增加的幅度要小。首次應用阿片類藥物或增加劑量時要注意觀察。治療：

納絡酮0.2-0.4mg靜脈注射，可2小時重復?？刹⒂煤粑d奮劑。注意有些藥物半衰期較長，期間必須維持解救治療并密切觀察。身體依賴性和耐受性所謂身體依賴性也就是停藥時產生戒斷癥狀；而耐受性則是重復使用止痛藥物時其藥效下降。這兩種均是正常的藥理學反應，不應影響止痛藥物繼續(xù)應用。預防