閉 合 性 腹 部 損 傷課件

閉合性腹部損傷1教學(xué)大綱目的要求了解腹部損傷的分類、病因。熟悉腹部損傷的診斷程序、檢查方法。掌握內(nèi)臟損傷的診斷要點。掌握腹部損傷的處理原則。教學(xué)內(nèi)容2一.腹部損傷分類1.閉合性損傷受傷后腹壁表面完整。輕者僅單純腹壁損傷，嚴重的亦可累及內(nèi)臟器官受到損傷。2.開放性損傷傷后不僅腹壁表面穿破，腹膜也遭破壞，往往有內(nèi)臟器官損傷。4

銳性力作用常造成開放性損傷，如尖刀、彈片及其它銳器。當然，強大的鈍力作用也可造成開放性損傷。2.間接暴力：少數(shù)情況可因間接暴力而造成閉合性腹部損傷。如高空墜落時，雙足或臀部著地，引起腹腔內(nèi)臟器系膜撕裂，或脾臟碰撞在膈面產(chǎn)生脾破裂。6（二）內(nèi)在因素1.內(nèi)臟器官的性質(zhì)：腹部內(nèi)臟器官可分為實質(zhì)性器官和空腔器官兩類。實質(zhì)器官如肝、脾、胰腺、腎臟等。這類器官血循環(huán)豐富、組織脆弱，受傷后很容易容易破裂出血。特別是肝臟和脾臟，位置較淺，體積又大，遭受7

外力損傷機會也大?？涨黄鞴偃缥浮⒛c膽囊、膀胱等，在充盈狀況時張力大，受外力作用也容易發(fā)生破裂引起腹膜炎。8

2.內(nèi)臟器官固定的情況：內(nèi)臟器官都有韌帶或系膜使之固定在一定位置，但固定的程度不同，比較固定，活動度不大的器官，在受外力作用時，因不能避讓而容易受損傷。如肝脾、十二指腸空腸曲、回盲部、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸都是容易受損傷的部位。9三.臨床表現(xiàn)

（一）單純腹壁損傷：

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕、和其它部位軟組織損傷一樣。常表現(xiàn)為受傷局部腹壁腫脹、疼痛、觸痛、軟組織瘀斑等。全身癥狀輕，無發(fā)燒、嘔吐。疼痛的程度和范圍不會因傷后時間延長而加重和擴大。而是逐漸減輕，以至完全消失。更不會出現(xiàn)腹膜炎和內(nèi)出血的表現(xiàn)。11（二）內(nèi)臟器官損傷空腔器官破裂損傷：主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。傷后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，且程度較劇烈。腹痛的部位以破裂的臟器為中心，逐漸地或迅速地向周圍發(fā)展，甚至擴散到全腹。并且有明顯的壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜刺激征。典型的可12

出現(xiàn)“板狀腹”。越是上消化道，化學(xué)性腹膜炎的體征越明顯。越是下消化道，化學(xué)性腹膜炎體征逐漸減輕。但細菌的數(shù)量越大，引起的細菌性腹膜炎越嚴重，甚至很快出現(xiàn)感染性休克。除腹膜炎的表現(xiàn)外，還可以有移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失。上胃腸道破裂還可能有肝濁音界縮小或消失。膀胱破裂可有無尿或血尿。胃腸道損傷可以表現(xiàn)為便血或嘔血。另外，體溫會逐漸升高，脈搏增快，全身情況有脫水等。13

2.實質(zhì)器官破裂表現(xiàn)以內(nèi)出血、休克為主。表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、出冷汗、脈快，血壓不穩(wěn)或下降。如出血急劇，則傷后很快陷入休克狀態(tài)。腹部也有持續(xù)性腹痛和血性腹膜炎體征。腹痛的部位與受傷部位一致，腹膜炎體征較空腔臟器破裂者輕。另外，有移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。腎臟損傷可出現(xiàn)腰痛和血尿。14三.診斷

開放性腹部損傷容易診斷，閉合性腹部損傷的診斷，首先應(yīng)確定有無內(nèi)臟器官損傷，再分析損傷臟器的性質(zhì)和部位，嚴重程度。同時還必須要注意有無腹部以外的對生命威脅較大的合并傷。為了不致于遺漏病情，應(yīng)按照以下要點進行檢查診斷：15

2.詳細詢問病史，尤其是受傷史包括受傷的時間、致傷原因，受力的大小、方向，受傷的部位，傷后出現(xiàn)的癥狀，如腹痛的情況、嘔吐、大小便等。受傷時是否飽食，傷后作過何種處理，對診斷都有幫助。17

3.全面而細致的體檢：應(yīng)根據(jù)受傷史進行全面而又有重點的體格檢查，做到既不要遺漏病情，又不因此耽誤過多的時間，以便對傷情作出及時的判斷。特別要注意對肺、心、腦骨骼的檢查，明確有無合并傷。腹部檢查時須注意：①應(yīng)注意腹式呼吸有無受限；②有無傷口，傷口的大小，形狀，18

有無血液、胃腸液、尿液、糞便從傷口溢出。沒有傷口，也要注意腹壁軟組織有無瘀斑、腫脹。③無腹膜刺激征，其范圍、程度如何，壓痛最顯著部位在何處？有無移動性濁音，肝濁音界是否有縮小或消失。腸鳴音是否有減弱或消失。有上述體征時，均說明有腹膜炎或內(nèi)出血存在。如不能確定時可多次檢查對比分析。必要時作直腸指檢。

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4.實驗室檢查應(yīng)作白血球總數(shù)及分類計數(shù)、紅細胞、血色素檢查，以了解有無感染和內(nèi)出血。要注意的是腹腔內(nèi)出血，在受傷的初期，血色素、紅細胞計數(shù)一般變化不大，但傷后一段時間可逐漸下降。因此在必要時對紅細胞和血色素多次測定。尿常規(guī)的檢查注意有無血尿，對診斷20

泌尿系損傷幫助很大。如無小便，可行導(dǎo)尿取小便檢查。有時還可作胃液和糞便檢查，以了解有無消化道損傷。

另外要作好血型鑒定，必要時合血備用。經(jīng)以上檢查分析有以下情況之一都應(yīng)考慮有內(nèi)臟器官損傷：21

①早期即出現(xiàn)休克；②有持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐；③有固定明顯的腹部壓痛及腹膜刺激征④有嘔血便血者。⑤移濁陽性伴腸鳴音減弱或消失或肝濁音界改變。⑥直腸指檢有指套染血、直腸前窩有觸痛或波動感者。22

腎損傷在X線平片上可見腎外形和腰大肌影消失，必要時可作靜脈腎孟造影，可見造影劑在腎內(nèi)不規(guī)則影像或造影劑外溢。6.B超檢查：對肝、脾、腎損傷診斷意義大，并可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液征。24

7.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：腹腔灌洗術(shù)：①適應(yīng)證：診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷者。②方法：于下腹正中臍下3Cm作2Cm小切口，置內(nèi)徑2mm硅膠管于盆腔，長度約40Cm，前端剪側(cè)孔。從管內(nèi)灌注1000ml生理鹽水，然后讓病人多次反側(cè)，再將硅膠管外端放低，收集腹腔灌洗25（二）是什么臟器受損傷？1.明確有內(nèi)臟器官損傷后，要進一步分析是空腔器官損傷還是實質(zhì)器官損傷?？筛鶕?jù)其主要表現(xiàn)是以腹膜炎還是內(nèi)出血為主，不難區(qū)別。2.進一步根據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征分析是哪個臟器受損？27

①病人訴說腹痛最顯著部位及壓痛最顯著部位即受損器官所在。②暴力作用的部位大都是受損器官所在部位。結(jié)合解剖大多不難確定是哪個器官損傷。③某些臟器損傷的特殊表現(xiàn)。如肩部放射痛，說明是膈肌附近臟器受損傷。肝、脾破裂往往伴有同側(cè)下部肋骨骨折；有氣腹征，是上28（三）有無腹部以外器官損傷？

尤其是有昏迷時更應(yīng)全面體檢才不至漏診。30

2.迅速建立通暢的靜脈輸液、輸血通道，最好是作靜脈切開，進行輸液輸?shù)葦U容治療。3.作好手術(shù)前的準備工作。32（二）閉合性腹部損傷的處理原則1.診斷一時難以確診時應(yīng)積極治療的同時嚴密觀察病情變化，觀察處理的原則是：①靜臥休息，禁止下床活動；②禁食補液防止休克；③禁止使用嗎啡、杜冷丁止痛；④疑有胃腸道損傷時，應(yīng)胃腸減壓、并加強抗生素使用；33

⑤定時測量BP、P、R、T變化；⑥反復(fù)多次檢查腹部體征，前后對比，判斷有何病情變化；⑦動態(tài)觀察RBC、WBC。

觀察過程中，有下列情況時應(yīng)及時作手術(shù)探查：①腹痛不減輕，進行性加重；②出現(xiàn)腹膜刺激征；34

③病人由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、血壓有下降趨勢；④RBC、Hb進行性下降；⑤膈下出現(xiàn)游離氣體或腹穿抽出不凝血；⑥體溫升高、全身情況進行性加重。35

2.已確診內(nèi)臟器官損傷的處理原則一經(jīng)確診或高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷而有手術(shù)指征者，應(yīng)爭取盡早手術(shù)探查。①手術(shù)時機：對有出血性休克者，應(yīng)邊抗休克邊同時急診手術(shù)，只有制止了出血，休克才能控制；而對空腔器官損傷病人有休克時，一般應(yīng)先抗休克治療，待休克好轉(zhuǎn)后再36

手術(shù)。如果經(jīng)積極治療，休克仍不好轉(zhuǎn)者，也要邊抗休克，同時進行手術(shù)治療。②手術(shù)原則：手術(shù)時，開腹后應(yīng)作迅速準確、輕柔而又有重點的全面探查，才不至于遺漏病情。一般按“邊探查邊止血、先止血后修補”的原則進行。先處理控制出血，然后再對破裂處進行修補。在有胃腸道37

損傷破裂者，先探查胃、十二指腸，空腸，逐段向下檢查。發(fā)現(xiàn)有破裂處，先用腸鉗夾住裂口，最后探查完畢再進行縫合修補。38五.各臟器破裂損傷特點舉例

（一）脾破裂1.臨床表現(xiàn)特點：脾破裂在腹部損傷中發(fā)生率較高，如原有脾腫大，受傷后更易產(chǎn)生脾破裂。大多是由于左下胸或左上腹直接受損傷引起，可合并肋骨骨折。脾破裂時有左上腹或左側(cè)腹疼痛、左肩部放射痛。左上腹飽滿、39

有壓痛反跳痛、及腹肌緊張。腹穿抽出不凝血。出血量多時，出現(xiàn)失血性休克。X線可見左側(cè)膈肌升高、活動受限。B超可發(fā)現(xiàn)脾周血凝塊、腹腔積血。脾破裂有立即破裂和遲發(fā)性破裂：40

①立即破裂：可很快表現(xiàn)出內(nèi)出血征象。②遲發(fā)性破裂：又稱為包膜下破裂?？梢虺鲅^續(xù)不斷，經(jīng)一段時間，使包膜脹破而表現(xiàn)突發(fā)大出血?？砂l(fā)生在傷后一段時間，十多小時、幾天甚至傷后一月的也有。41

2.治療急診手術(shù)。脾破裂一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)。一般應(yīng)行脾切除術(shù)，才能止血，因脾臟脆弱，修補較難。對小的淺表裂傷出血已自止者，可行包膜縫合修補。42（二）結(jié)腸損傷1.臨床表現(xiàn)結(jié)腸損傷機會比較少。但結(jié)腸損傷后，糞便中含有大量細菌，引起的感染后果嚴重。早期癥狀體征較輕，常僅有局限性腹膜炎，有時可有血便。容易被延誤忽略。經(jīng)過一段時間，感染擴散，形成嚴重的彌漫性細菌性腹膜炎，死亡率很高。43

2.治療：結(jié)腸損傷破裂，原則上一般應(yīng)將破裂段結(jié)腸拖出行造瘺，并行腹腔清洗、引流。如損傷破裂的結(jié)腸固定不能拖出時，可將裂口修補，近端結(jié)腸拖出造瘺，以保證修補愈合。僅極少數(shù)破裂口很小、且無明顯糞便溢出造成污染時，才可行單純修補。44

思考病例：某男，37歲，本市工人，86年1月某日與朋友飲酒后，騎自行車回家途中，被一磚塊碰阻而倒地。左側(cè)臀部著地，當時無異常，自起，依然騎車回家。至晚12時，突感左上腹劇痛、心慌，出汗。即至本院急診室。查急性病容，血壓9／6KPa，P100次／分，R26次／分，T37.2℃。全腹有壓痛，45

以左上腹最重