病歷的書寫規(guī)范(新版)課件

病歷書寫規(guī)范

信息科張建東1《廣東省病歷書寫規(guī)范》是按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷管理規(guī)范》的要求，結(jié)合工作實(shí)踐對1997年省衛(wèi)生廳制定的《廣東省病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行修訂、補(bǔ)充，刪去了一些重復(fù)、費(fèi)時的內(nèi)容，增添了一些新內(nèi)容，并對一些具體內(nèi)容與要求作出了具體細(xì)則性的規(guī)定，使之更科學(xué)、實(shí)用，更具可操作性。《廣東省病歷書寫規(guī)范》是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范，又是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療質(zhì)量評定、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的重要依據(jù)，各級醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真執(zhí)行。2

病歷書寫的基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)工作者人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。1、病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑、碳素墨水、門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、藥品一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。4

6、出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院正式聘任為準(zhǔn)。上級醫(yī)務(wù)人員有審核、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆，在最后注明修改日期、簽署全名，并保持原記錄清楚?？杀?。6⑴、實(shí)習(xí)生書寫的完整病歷僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔，每頁修改3處以上要重抄后簽名。⑵、進(jìn)修、住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)應(yīng)重抄后簽名。⑶、入院記錄、首次病情記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡討論等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。⑷、正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，對自己有關(guān)記錄親自修改簽名。77、需要取得患者同意的可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性治療等應(yīng)由患者本人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽名；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明的，應(yīng)由患者近親屬簽署同意書并作記錄。如患者有行為能力，而由他人簽名的，應(yīng)有授權(quán)委托書。88、診斷記錄在入院記錄右下方，修正診斷、最后診斷等是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。9、各種記錄應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。10、入院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院（死亡）記錄。11、未辦入院手續(xù)，在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡的，接診的醫(yī)務(wù)人員參照上述要求在門（急）診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。9住院志包括：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。一、住院記錄的要求及內(nèi)容；一般欄目必須逐項(xiàng)填寫。入院記錄要求在24小時內(nèi)完成。住院志11(一)、主訴：癥狀+(部位)+時間，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷，癥狀不能用診斷名詞。但有些特殊病例例外。如無癥狀的，可寫體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫物幾天；如化療病人，可以寫××手術(shù)后住院化療。(二)、現(xiàn)病史：要重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語。121、起病情況：發(fā)病日期、時間、發(fā)病急緩，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。3、病情的發(fā)展與演變：應(yīng)包括起病后病情是持續(xù)還是間歇發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素等。134、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之問的相互關(guān)系。與鑒別有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。5、診療經(jīng)過：何時、何處就診，診斷何病，經(jīng)過何種檢查，經(jīng)過何種治療，物劑量及其結(jié)果。6、一般情況：飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。147、凡與現(xiàn)疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久亦應(yīng)包括在內(nèi)。8、若病人存在兩個以上相關(guān)的疾病時，現(xiàn)病史應(yīng)按先后次序敘述。9、其實(shí)疾病情況與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段記錄。15(五)、家族史：1、家人健康情況，有死亡，要寫明死亡原因。2、傳染病史。3、家族遺傳史，二系三代有無遺傳病史。4、免疫性疾病和精神疾病。17

(六)、體格檢查：1、一般檢查項(xiàng)目齊全。2、各系統(tǒng)檢查齊全。3、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查，要寫清楚與診斷有關(guān)的陽性體征。18(七)、輔助檢查：填寫入院前所做的與本次疾病有關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)寫明日期，如在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。如無可寫“暫缺”。(八)、診斷：1、名稱確切、依據(jù)充分。2、主次排列有序。3、診斷依據(jù)充分，可寫入院診斷；如依據(jù)不夠充足，可寫初步診斷。如出院診斷和初步診斷相同的，上級醫(yī)生也要寫上最后診斷；如不同的，要寫上修正診斷，但病程記錄一定要有修正診斷的依據(jù)，確診日期也要填寫修正診斷的日期。入院診斷不完整的，要有補(bǔ)充診斷。19一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。書寫特點(diǎn)；1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間2、病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其它病史：參見原病案。4、其它記錄要求同入院記錄。

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二、24小時內(nèi)入出院記錄；l、在患者出院后24小時內(nèi)完成；2、可免寫首次病情記錄及出院小結(jié)。3、要記錄出院原因，如是自愿出院的，應(yīng)向患者及家屬交待出院后病情變化及危險性，并做好記錄，請患者或家屬簽字(或簽自動出院＼轉(zhuǎn)院同意書)。4、主治醫(yī)生在患者出院后48小時內(nèi)審查簽名；21三、24小時內(nèi)入院死亡記錄：l、應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；2、要記錄搶救時在場指導(dǎo)的上級醫(yī)師的職稱、姓名；3、記錄患者家屬何人在場及意愿等。4、主治醫(yī)生在患者死亡后48小時內(nèi)審查簽名；22二、日常病程記錄1、另起一行記錄具體內(nèi)容；2、記錄次數(shù)根據(jù)病情而定：病危者根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每天一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，每天至少應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名的病情記錄；病重者2天一次；病情穩(wěn)定者3天一次，慢性病者5天一次。3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的要經(jīng)本院正式醫(yī)師審閱、修改、簽全名。

24三、上級醫(yī)生查房1、主治醫(yī)師首次查房在患者入院后48小時內(nèi)進(jìn)行，以后日常查房間隔視病情而定，病危者每天、病重者3天、病情者穩(wěn)定至少5天一次；2、主任、副主任醫(yī)師首次查房：疑難、危重在24小時內(nèi)進(jìn)行，以后至少每周一次；3、上級醫(yī)生查房內(nèi)容包括病史體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和下一步的診療意見。三甲醫(yī)院的上級醫(yī)生查房除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。4、上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生：（或陪同查房的同級別醫(yī)生)審核簽名。25五、會診記錄

1、申請會診應(yīng)由該病區(qū)的主治醫(yī)師簽署同意，夜間急會診應(yīng)經(jīng)當(dāng)曰科內(nèi)二值同意方可邀會診；2、由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一同檢查病人，并向會診醫(yī)師匯報病史；3、會診醫(yī)師及時書寫會診意見；4、會診結(jié)束后，主管醫(yī)師及時向上級醫(yī)師匯報會診結(jié)果，并結(jié)合本科情況研究和執(zhí)行會診醫(yī)囑，并做好記錄。27六、轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出科室前完成。轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)入診療計劃。3、主治以上醫(yī)師簽名。七、交接班記錄內(nèi)容和要求基本與轉(zhuǎn)科記錄相同。28九、出院記錄1、在患者出院后24小時內(nèi)完成；2、出院情況應(yīng)記錄清楚，如出院癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，或留遺有什么傷口、引流或固定石膏等：3、出院醫(yī)囑要詳細(xì)，繼續(xù)服用的藥物要寫清藥名、劑量、用法等，出院后復(fù)查時間及注意事項(xiàng)如飲食、休息等要交待清楚；4、要有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。30十二、特殊檢查、治療同意書指進(jìn)行有創(chuàng)性或有較大風(fēng)險的特殊檢查、治療由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知檢查、治療的有關(guān)情況并由患者或其法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文件。內(nèi)容包括：l、檢查、治療的名稱2、檢查、治療的目的3、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險4、患者或其法定代理人及經(jīng)治醫(yī)師簽名。32輔助檢查報告⑴?？茩z查表（如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等）⑵特殊檢查報告單（按日期順排）⑶特殊化驗(yàn)報告單（生化、免疫和細(xì)菌等，按日期順排）⑷常規(guī)化驗(yàn)報告單（按日期順排）33一、緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面空一格，如只余劑量及時間，末尾排齊于第二行；同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，其余用直線連接。二、相同時間數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需第一及最后一行采用封頭封尾簽名，其余用直線連接：醫(yī)囑書寫要求34三、臨時醫(yī)囑只執(zhí)行一次；四、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆劃線，表示以前的醫(yī)囑作廢，線下正中用藍(lán)黑墨水標(biāo)明重整醫(yī)囑，日期欄內(nèi)寫當(dāng)天日期時間。五、重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間。六、醫(yī)囑不得涂改，要取銷時，用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取銷”并簽名。35

一、住院病案首頁填寫要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確，不得涂改。一般項(xiàng)目打印的，入院后由住院醫(yī)師校準(zhǔn)。其余各項(xiàng)在病人出院后24小內(nèi)填寫并簽名。住院病案首頁填寫說明36

二、除自然空項(xiàng)外必須有項(xiàng)必填。有“口”應(yīng)在“口”填上數(shù)字，沒有可填內(nèi)容的，填“／”或“無”。三、一般項(xiàng)目：l、年齡：應(yīng)寫清楚具體年齡，是××天或××月或××歲。2、住址、聯(lián)系電話、身份證號要填寫清楚。電話號碼對隨診有好處，身份證號是病人的身份證明，要如實(shí)填寫，不能偽造。373、職業(yè)要詳細(xì)，工人應(yīng)寫明電工、車工等；干部：教師、機(jī)關(guān)干部等。4、轉(zhuǎn)科情況：標(biāo)明轉(zhuǎn)科科別和日期，多次轉(zhuǎn)科，用→表示。 5、實(shí)際住院天數(shù)；入院日和出院日只計一天。6、入院后確診日期：如果入院診斷和出院診斷是相符的，入院日期就是確診日期。如果入院診斷和出院診斷不符，應(yīng)該將經(jīng)過檢查后確診的或經(jīng)上級醫(yī)生查房或會診有確診依據(jù)的日期定為確診日期（確診依據(jù)應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄）。38四、首頁的診斷：。1、門診或急診診斷：病人來院看病，門診醫(yī)生在短期內(nèi)經(jīng)詢問病史、癥狀、體征得出的診斷，以入院卡或門診病歷填寫的為準(zhǔn)。2、入院診斷：病人入院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。3、出院診斷：病人住院后，經(jīng)過各方面的檢查及治療后所得確定的最后診斷。39疾病診斷填寫順序是：(1)、主要治療疾病放前，未治疾病及陳舊性情況放在后。(2)、嚴(yán)重疾病放在前，輕微疾病在后。(3)、本科疾病放在前，其他科疾病放在后。(4)、病因在前，癥狀在后。急性病放在前，慢性病放在后。40主要診斷是選擇對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院期間主要治療的疾病。產(chǎn)科主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨病。主要診斷的選擇原則是：(1)本科病與他科病，選本科病。(2)主要病與次要病，選主要病。41(3)急性病與慢性病，選急性病。(4)原發(fā)病與并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)疾病對健康的危害程度而定。(5)后遺癥與臨床表現(xiàn)，選臨床表現(xiàn)。(6)已治與未治疾病，選已治疾病。(7)基本情況相同，損傷與中毒與其它疾病，選損傷與中毒。傳染病與非傳染病，選傳染病。(8)惡性腫瘤主要診斷的選擇：42a.第一次住院選惡性腫瘤。b.第二次住院因腫瘤轉(zhuǎn)移選轉(zhuǎn)移癌。c.腫瘤已切除，因并發(fā)癥入院，選并發(fā)癥。d.腫瘤已切除，因化療、放療入院者，選化療、放療。e.原發(fā)癌與繼發(fā)癌，選原發(fā)癌。43五、院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染名稱，不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)院內(nèi)感染在為主要診斷時，在院內(nèi)感染欄內(nèi)學(xué)要填寫。六、損傷和中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因和中毒的物質(zhì)。要寫清楚如何受傷，例如是機(jī)動車撞機(jī)動車，還是機(jī)動車撞單車或行人，或是機(jī)動車翻車。刀刺傷：是自傷，還是別人無意傷，或是有意加害。要寫清楚。44七、出院情況：1、治愈；癥狀消失，功能完全恢復(fù)。2、好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3、未愈：指疾病經(jīng)過治療后無變化或惡化。4、死亡：指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者及雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容后死亡者。’5、其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院或入院后因故未做任何治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的病人。已作治療的不能選其它45八、診斷符合情況：1、符合：主要診斷完全符合或基本符合，主要診斷與相比較的前三個之一相符時為符合。2、不符：主要診斷與相比較的前三個之一不符時。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷無法作出判別者。4、未做：包括不作符合統(tǒng)計：入院體檢、人流、結(jié)扎、引產(chǎn)、正常分娩、美容等不參加診斷符合比較。465、病理與臨床出院診斷為腫瘤，無論病理為良性、惡性，均為符合。出院診斷為炎癥，無論病理為特異性或非特異性感染，均為符合。病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷中之一相符為符合。病理報告示作診斷結(jié)論，但其描述與出院前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。47九、搶救：指對有生命危險(生命體征不穩(wěn)定)病人的搶救。每一次搶救都有特別記錄和病程記錄(即搶救記錄)，無搶救記錄者不計算搶救次數(shù)。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：1、急、危重患者連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救功能計算；2、經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再出現(xiàn)危重情況需搶救，按第二次搶救計；483、如病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗，則前幾次搶救計為成功，最后一次失??；4、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)(如惡性腫瘤、尿毒癥、慢性心、肺功能衰竭等)不按搶救計算。十、簽名：體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)生均需在首頁簽名，每一級均有一位醫(yī)生簽名，高級醫(yī)生可代低級醫(yī)生簽名。49十一、手術(shù)欄：1、每次手術(shù)(包括～些診斷性或治療操作及檢查如造影術(shù)、穿刺術(shù)、CT、MR等)都要填寫。2、手術(shù)名稱：要和手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱要一致，一些根治術(shù)因各醫(yī)院的根治術(shù)包含的內(nèi)容不一樣，最好能寫清楚。如胃ca根治術(shù)，應(yīng)寫明R1或R2，如直腸ca根治手術(shù)要寫明邁爾斯氏式，還是帕克氏式等。又如一些手術(shù)要用特殊器械，如肺葉切除，用胸腔鏡協(xié)助，或膽囊手術(shù)，術(shù)中用膽道鏡的，一定要寫清楚。50正規(guī)：部位+術(shù)式+目的+器械+入路例l：奧狄氏括約肌

切開

取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡。︱︱︱︱部位術(shù)式目的器械例2：胃活組織檢查，經(jīng)腹。︱︱︱部位術(shù)式入路如一些頸椎手術(shù)，前入路或后入路要寫清楚。513、麻醉：指麻醉的方式，例如：全麻、局麻、硬膜外麻等。4、切口等級／愈合類別：手術(shù)切口分為三級：(1)一類切口即無菌切口：在充分無菌的準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術(shù)以及未破水剖腹產(chǎn)、無炎癥的附件手術(shù)。52(2)二類切口即可能污染的切口：如手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔器官的手術(shù)切口，如消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等，以及陰囊、會陰等不易徹底消毒皮膚的切口，以及全宮切除、已破水剖腹產(chǎn)、無紅腫化膿的外傷傷口、陰式宮肌瘤摘除等手術(shù)。(3)三類切口：在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口，如各系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術(shù)。

切口愈合分為三類：甲級：愈合優(yōu)良。乙級：愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等,但切口未化膿。53丙級：切口化膿，因化膿需將縫合的切口分開或切開引流。5、手術(shù)醫(yī)師：主刀、第一助手。十二、產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)打“√”。十三、腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷恚褐饕\斷為惡性腫瘤的病人進(jìn)行放療或化療時應(yīng)逐項(xiàng)填寫。54十四、其他情況：1、病理診斷：按病理科的診斷填寫，主要診斷要與病理診斷相符。例如：臨床診斷為甲狀腺瘤，但病理診斷為甲狀腺囊腫，主要診斷就應(yīng)寫為甲狀腺囊腫。2、過敏藥物：如無，應(yīng)寫未發(fā)現(xiàn)；如有，不論是病史或今次住院的過敏藥物，用紅筆寫具體藥物名稱。3、血型：用紅筆寫。554、隨診：隨診期限應(yīng)寫三個月或半年等，不能寫終身。5、尸檢：不是死亡病例，應(yīng)為自然缺項(xiàng)，不用填。6、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的表現(xiàn)。7、示教病例：作為示教病例：a。這份病案書寫質(zhì)量好，可以作為教學(xué)示范。b．本病例是全國少見的病例或疑難病例，可以作為教學(xué)示范。8、輸血品種：如實(shí)填寫。9、院際會診：指醫(yī)院問的會診。10、遠(yuǎn)程會診：無進(jìn)行自然空缺。11、護(hù)理等級、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理時間由質(zhì)控護(hù)士填寫。56一、特點(diǎn)：l、每份病歷總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級：≥90為甲級病歷，75—89.9分乙級病歷，＜75分為丙級病歷。住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)572、由院領(lǐng)導(dǎo)組成的病案委員會每季度抽查部分出院病歷和住院病歷，檢查結(jié)果向全院各科公告，并分別對優(yōu)秀病歷、乙級及丙級病歷作出獎罰處理。58二、單項(xiàng)否決項(xiàng)目：18項(xiàng)，其中丙級4項(xiàng)，乙級14項(xiàng)。丙級l、主要疾病漏診；2、缺麻醉記錄單；3、缺手術(shù)記錄；4、缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄等)。59乙級：l、首頁3項(xiàng)未填寫(自然空項(xiàng)除外)；2、傳染病漏報；3、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；4、缺必要的專科或重點(diǎn)檢查；5、搶救病歷無搶救記錄；6、無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；608、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；9、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；10、缺出院(死亡)記錄；11、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單；12、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；13、缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；14、缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽名。61重點(diǎn)項(xiàng)目：(扣3—5分)1、入院記錄(再次或多次記錄)未按時完成；2、現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確；3、首次記錄未在8小時內(nèi)完成；4、缺特殊檢查記錄；5、上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成(未在規(guī)定時間內(nèi)完成)；6、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；627、手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽名；8、缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄；9、術(shù)后三內(nèi)無上級醫(yī)師查看病人的記錄；10、出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成：ll、正常修改后按規(guī)定需重抄的而未重抄；12、用藍(lán)黑、碳素之外的墨水書寫；13、放棄治療或搶救，缺患者(近親屬)意見或簽名。14、缺尸解同意書。63住院病歷管理制度第一部分：病案的使用規(guī)定（65--67）第二部分：病歷復(fù)?。?8-69）第三部分：出院病歷的排列（70--73）64一病案的借閱規(guī)定

借閱權(quán)限：對涉及患者實(shí)旌醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員可以使用病案。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病歷。其它人員使用病案要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。借閱時限：一般為2周，科研病歷為1個月。借閱辦法：1、所有借閱病歷要科主任批準(zhǔn)并辦理借閱手續(xù)。65

2、再次入院和死亡討論的病歷可以借出，借出后不能隨意轉(zhuǎn)借他人。

3、科研病歷不能借出病案室，只能在病案室使用。4、使用病案時，不得侵犯病人的隱私，不得泄露與病人有關(guān)的信息，不得出現(xiàn)拆散、涂改、損毀和丟失病案等情況。

665、對病人出院后72小時內(nèi)