水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)-HWF(2)課件

水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)普外科侯維富第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個重要內(nèi)容。分類：一、體液的基本情況。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)。三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)。四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院2、體液電解質(zhì)濃度細(xì)胞外液（以血漿為代表）Na離子135-145mmol/LK離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/LCa離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10mmol/LP離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院目前醫(yī)學(xué)上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，滲透壓相等。體液的滲透壓等于體液各種物質(zhì)的mmol/L相加，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓相等，即為290-310mmol/L。血漿滲透壓的簡易測定方法：血漿滲透壓=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院4、體液的PH值：PH7.35-7.45當(dāng)[H+]=40nmol/L，PH值為7.4黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓的調(diào)節(jié)。下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）血容量維持和恢復(fù)---腎素---醛固酮（ADS）兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)

1、

體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、

肺的調(diào)節(jié)目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過肺排出體外。當(dāng)PH下降時，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時，肺排出二氧化碳減少。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:

1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時識別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會造成對細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院一、水和鈉的代謝紊亂

等滲性缺水（急性、混合性）低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性）高滲性缺水

（原發(fā)性）病理改變水、電解質(zhì)按比例丟失，滲透壓不變，ADS不變，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)外液基本不變水丟失少于電解質(zhì)，滲透壓下降，血鈉下降，ADS下降，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞外水進(jìn)入胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹水丟失多于電解質(zhì)，滲透壓上升，血鈉增高，ADS上升，ADH上升，排鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)水流出胞外，細(xì)胞缺水黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水病因體液在短期內(nèi)大量丟失；補(bǔ)液量不足體液持續(xù)、慢性丟失；補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉均不足攝入量不足；排水過多臨床表現(xiàn)缺水一般表現(xiàn)，口渴不明顯，血容量不足，容易發(fā)生休克，并易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。缺水一般表現(xiàn)不明顯，無口渴，神志淡漠，軟弱無力，起立性昏倒，早期血容量不足，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克。缺水一般表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重口渴，燥動不安，血容量不足早期不明顯，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水臨床實驗室檢查：血鈉135-150mmol/L，血液濃縮，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分為：1、輕度缺水（缺水量為體重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）實驗室檢查：血鈉小于135mmol/L，血液濃縮明顯，小便量少，比重低小于1.010，尿中低鈉或無鈉。按缺鈉程度可分為：1、輕度缺鈉（血鈉130-135，缺鈉0.5g每公斤體重）2、中度缺鈉（血鈉120-130，缺鈉0.5-0.75g/Kg）3、重度缺水（血鈉小于120，缺鈉0.75-1.2g/Kg）實驗室檢查：血鈉大于150mmol/L，血液濃縮，小便量少比重高大于1.030，尿中高鈉。按缺水程度可分為：1、輕度缺水（缺水量為體重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（7％）黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水治療按程度的1％補(bǔ)充500ml/日或輕度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液體：生理鹽水林格氏液平衡液公式：缺鈉（mmol）=（血鈉正常值-血鈉測得值）×Kg×0.6程度：輕度：130-135mmol/l補(bǔ)鈉0.5g/kg中度：120-130mmol/l補(bǔ)鈉0.5-0.75g/kg重度：〈120mmol/l補(bǔ)鈉0.75-1.25g/kg液體：生理鹽水、林格氏液、平衡液、5％NaCL（高滲）

按程度的1％補(bǔ)充500ml/Kg或輕度Kg×3％；中度Kg×5％；重度Kg×7％.液體：4.5％NaCL5％-10％GS黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院說明：1、輸液總量=生理需要量+已丟失量+繼續(xù)丟失量；（1）生理需要量是患者在安靜、休息狀態(tài)下必須的液體量；計算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg×100）+（11-20Kg×50）+（〉21Kg×20）兒童每100ml含NaCL3mmol（相當(dāng)于生理鹽水20ml），含KCL2mmol（相當(dāng)于10％KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相當(dāng)于生理鹽水500ml），含KCL3g（相當(dāng)于10％KCL30ml）

黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院（2）已丟失量是患者發(fā)病起至輸液前丟失的量，一般按脫水程度計算，也可按公式計算；（3）繼續(xù)丟失量是指患者已輸液治療后再丟失的量，按護(hù)理記錄中的引流物、嘔吐物等實際計算。2、輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。四、水中毒黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，當(dāng)PH值〈7.35，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；當(dāng)PH值〉7.45，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外，與氫離子交換；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院（一）低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：攝入不足、排出過多、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：肌無力、心臟受累、低鉀性堿中毒治療：1、補(bǔ)鉀，通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補(bǔ)鉀。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院2、靜脈補(bǔ)鉀的原則：（1）量不宜過多，每日3-6gKCL；（2）濃度不宜過高，0.3％；（3）速度不宜過快，80滴/分，每小時不超過20mmol；（4）補(bǔ)鉀不宜過急，宜在3-5天內(nèi)分次補(bǔ)足；（5）無尿不補(bǔ)鉀。尿量大于40ml/h。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院三、體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1％。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時離子鈣增加，PH上升時離子鈣減少。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)治療：糾正原發(fā)病，同時用10％葡萄糖酸鈣10-20ml或5％氯化鈣10ml靜注，以緩解癥狀。（二）高鈣血癥：高于2.75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院反映機(jī)體酸堿平衡的要素血PH值:7.35~7.45血HCO3-:27~31mmol/LPaCO2:35~45mmHg黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院一、代謝性酸中毒病因：1.鹼性物質(zhì)丟失過多;2.酸性物質(zhì)過多;3.腎功能不全;臨床表現(xiàn):1.呼吸變得又深又快,呼吸肌收縮明顯;呼出氣帶有酮味;2.面頰潮紅,心率加快,血壓常偏低;3.腱反射減弱或消失神志不清或昏迷；4.?？砂橛腥彼陌Y狀;黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院碳酸氫鈉的作用HCO3-與體液中的H+化合H2CO3,再離解為H2O及CO2,CO2自肺排出,減少體內(nèi)H+;Na+留于體內(nèi)可提高細(xì)胞外液滲透壓和增加血容量;黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院二、代謝性堿中毒病因：1.胃液喪失過多;2.堿性物質(zhì)攝入過多;3.缺鉀;4.利尿劑的作用;臨床表現(xiàn):1.一般無明顯癥狀,有時可有呼吸變淺變慢或精神神經(jīng)方面異常如嗜睡、精神錯亂或譫妄；2.有低鉀血癥和缺水的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重時因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷.黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院代謝性堿中毒治療:對喪失胃液所致的代堿,可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水,必要時補(bǔ)充鹽酸精氨酸;同時補(bǔ)給氯化鉀;對嚴(yán)重堿中毒用稀釋的鹽酸溶液(0.1~0.2mol/L)黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院三、呼吸性酸中毒病因：1。全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?---急性高碳酸血癥；2。肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患，有換氣功能障礙或肺泡通氣灌流比例失調(diào)者----慢性高碳酸血癥；黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院術(shù)后易患因素痰液引流不暢；肺不張胸水、肺炎切口疼痛腹脹黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、燥動不安，有頭疼、紫紺，隨酸中毒加重，有血壓下降、譫妄、昏迷等；診斷：呼吸功能受影響的病史+癥狀+動脈血氣分析（PH值明顯下降，PaCO2增高、血漿HCO3-可正常）治療：盡快治療原發(fā)病因，積極改善病人的通氣功能黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院四、呼吸性堿中毒病因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭及呼吸機(jī)輔助