改善圍手術(shù)期止血效果課件

采取措施改善手術(shù)與創(chuàng)傷情況下的圍手術(shù)期止血效果

DEBORAHJ.NEVELEFF;LARRYW.KRAISS,MD每月一談（2010年11月）圍手術(shù)期止血對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。出血控制不力會(huì)引起嚴(yán)重的不良結(jié)果，包括手術(shù)期延長(zhǎng)、計(jì)劃外輸血、休克、感染、傷口愈合不良、住院期延長(zhǎng)以及死亡。

在手術(shù)與創(chuàng)傷情況下對(duì)出血進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，需要整個(gè)圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的仔細(xì)協(xié)調(diào)合作。圍手術(shù)期護(hù)士因其在患者護(hù)理中的重要地位，必須熟知出血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及止血藥、環(huán)境溫度、輸血在手術(shù)患者出血控制中的基本作用。了解局部止血藥的特征、安全性、功效及費(fèi)用，有助于在手術(shù)室內(nèi)對(duì)止血藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇。通過(guò)循證方法用于實(shí)踐，圍手術(shù)期護(hù)士能對(duì)有效的術(shù)中止血提供支持，從而改善患者轉(zhuǎn)歸。摘要

在具有功能性凝血鏈的患者體內(nèi)，凝血過(guò)程始于創(chuàng)傷誘導(dǎo)的血管破裂，血管外組織暴露于血細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、凝血因子及其它隨血液流動(dòng)的物質(zhì)。在初級(jí)凝血過(guò)程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暫時(shí)性栓子。隨后血流中的凝血因子被激活，推動(dòng)一個(gè)基于蛋白質(zhì)的過(guò)程，稱為凝血鏈，該鏈生成凝血酶，后者促進(jìn)纖維蛋白的形成。最后，纖維蛋白網(wǎng)與聚集的血小板相結(jié)合，穩(wěn)定血小板栓子，并且在出血部位形成纖維蛋白凝塊，防止進(jìn)一步失血。

凝血鏈?zhǔn)且粋€(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多種相互作用與凝血因子的活化，這些都是正常凝血功能所必需的（圖1，見下頁(yè)）。簡(jiǎn)言之，凝血鏈包括內(nèi)源性通路（例如接觸激活）與外源性通路（例如組織因子），前者可通過(guò)部分凝血激活酶時(shí)間進(jìn)行衡量，后者可通過(guò)凝血酶原時(shí)間予以衡量。這兩條通路均能激活一條共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情況下被活化；凝血酶原隨之被切割，釋放出凝血酶，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。凝血原理患者狀況與環(huán)境因素均會(huì)影響血凝塊的形成，血小板異常會(huì)妨礙止血，例如：血小板減少癥，該病癥在接受化療的腫瘤患者中尤為常見。腎衰竭患者的血小板水平正常，但血小板功能因尿毒癥而受到損害?？寡“逅幬镆矔?huì)對(duì)血小板功能造成影響，例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷，此類藥物常用于降低心臟病發(fā)作與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，以及外周動(dòng)脈病的治療?？鼓幹委熞鸬哪?jí)聯(lián)異常同樣會(huì)抑制血凝塊的形成，例如肝素或華法林。敗血癥、肝硬化、自身免疫性疾病及消耗性疾病因破壞患者的凝血因子，也會(huì)影響血凝塊的形成。一種較罕見的情況是，患者患有遺傳性凝血功能異常，例如血管性血友病。術(shù)中低體溫是一種抑制血凝塊形成的環(huán)境因素，因?yàn)槟溤诘蜏厍闆r下效率較低。

對(duì)于具有某些術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素（例如體重過(guò)低、老年、低血壓、心率過(guò)低）的患者而言，低體溫會(huì)造成更大的風(fēng)險(xiǎn)，急性失血的患者更容易出現(xiàn)低體溫。在對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析中，比較了2000多例體溫正常及輕度偏低的手術(shù)患者的失血情況與輸血需求，顯示體溫偏低不到1℃即會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血增加16%（P<0.009），增大輸血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%（P<0.027）。頻繁監(jiān)測(cè)體溫與復(fù)溫措施能夠改善低體溫患者的轉(zhuǎn)歸。

通過(guò)手術(shù)手段控制所有手術(shù)造成的出血來(lái)源，且患者自身凝血系統(tǒng)能夠有效封閉出血的微血管，在這種情況下即達(dá)到最佳止血。此時(shí)無(wú)需進(jìn)一步的止血處理，但在手術(shù)室中并非總能達(dá)到最佳效果。圍手術(shù)期止血措施應(yīng)著重于在不借助輸血的情況下達(dá)到滿意的止血效果。

即便在血液制品輸注不可避免的情況下，也應(yīng)采取措施減少失血或加強(qiáng)患者自身止血機(jī)制，以降低輸注量。臨床方案包括采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)控制大血管出血，監(jiān)測(cè)患者生理學(xué)狀態(tài)（例如體溫、pH值），以及使用局部止血藥。

止血的難度與干擾因素取決于出血的嚴(yán)重程度（包括輕度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血）。采取多種策略均可達(dá)到局部止血，在輕度或中度出血的情況下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以考慮在出血表面直接使用局部止血藥。通過(guò)使患者的生理系統(tǒng)達(dá)到自然止血的程度，或使用加壓或包扎的輔助手段，也可達(dá)到止血的目的。凝血方法在某些手術(shù)或創(chuàng)傷的情況下，需要采用全身止血策略。例如，針對(duì)服用華法林的患者，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在圍手術(shù)期對(duì)其使用維生素K，以減輕出血問(wèn)題。在術(shù)前或術(shù)中使用華法林的患者可能需要輸注魚精蛋白，必要時(shí)需輸注新鮮冷凍血漿、冷凍沉淀品及血小板，以糾治術(shù)前或術(shù)中的凝血功能障礙。凝血因子VII能夠加速血凝塊的形成，可用于緊急情況。在任何情況下都有一個(gè)共同的宗旨，即通過(guò)保持患者的正常體溫促進(jìn)止血。低體溫能干擾血液正常凝固，因此，圍手術(shù)期護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者體溫、操作復(fù)溫設(shè)備、必要時(shí)提高室溫以促進(jìn)止血，就顯得尤為重要。酸堿平衡或pH值對(duì)于身體系統(tǒng)的功能至關(guān)重要，同樣會(huì)影響凝血。通過(guò)機(jī)械方法或系統(tǒng)方法成功止血能避免輸血，輸血會(huì)使不良臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)增大。一項(xiàng)包括近5000例重癥監(jiān)護(hù)患者的前瞻性、多中心、觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，患者在研究期間輸注的紅細(xì)胞數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)室停留期延長(zhǎng)、總住院期延長(zhǎng)、并發(fā)癥數(shù)量增多及死亡風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)。造成輸血相關(guān)發(fā)病與死亡的首要因素是輸血相關(guān)急性肺損傷，在血小板輸注中的發(fā)生率約為500分之一，在血漿與紅細(xì)胞輸注中的發(fā)生率約為1000到5000分之一。其他主要因素包括血小板細(xì)菌污染，在輸血中的發(fā)生率為2000到3000分之一，以及輸血相關(guān)免疫抑制和輸血相關(guān)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。在創(chuàng)傷手術(shù)中達(dá)到并保持止血更為復(fù)雜，在這種情況下，被稱為創(chuàng)傷“致死性三聯(lián)征”的低體溫、酸中毒及凝血功能障礙形成惡性循環(huán)，危害患者轉(zhuǎn)歸。

創(chuàng)傷患者在收治時(shí)常處于低體溫狀態(tài)，從而加重凝血功能障礙，干擾止血。酸中毒可由出血性休克引起，同樣會(huì)促進(jìn)凝血功能障礙，損害凝血機(jī)制。低體溫和酸中毒加重凝血功能障礙，而進(jìn)行中的出血又導(dǎo)致低體溫和酸中毒的持續(xù)存在。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)特別考慮到這些狀況，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行有效處理。上述情況會(huì)增大止血難度，影響局部止血藥的選擇。在后一部分我們會(huì)討論到，某些止血藥對(duì)患者自身凝血級(jí)聯(lián)完整性的依賴程度要高于其他藥物。在上面所述的臨床情況下，患者自身凝血系統(tǒng)可能難以有效推動(dòng)血凝塊的形成。機(jī)械性止血藥

機(jī)械性止血藥是將局部止血藥制備成具有吸收性的形式，例如海綿或墊片?？晒┻x擇的藥物包括豬明膠（例如Surgifoam?）、牛膠原、氧化再生纖維素（例如Surgicel?）以及微孔球狀多糖。機(jī)械性止血藥需要完整的凝血鏈，以確保藥物使用后最終能產(chǎn)生纖維蛋白。因此當(dāng)出血是由顯著的凝血功能障礙引起時(shí)，這類藥物無(wú)效，不應(yīng)使用。機(jī)械性止血藥能加速凝血鏈，促進(jìn)出血控制。

機(jī)械性止血藥可能會(huì)引起某些不良反應(yīng)，圍手術(shù)期護(hù)士能夠預(yù)防或減輕其中某些不良反應(yīng)。

Spotnitz和Burks已對(duì)機(jī)械性止血藥使用中的問(wèn)題進(jìn)行了廣泛探討。在吸收過(guò)程中，如傷口處存在異物，會(huì)導(dǎo)致患者感染。機(jī)械性止血藥吸收液體后會(huì)膨脹，這就要求止血藥的放置位置必須精確。例如，外科醫(yī)師應(yīng)避免將止血藥置于神經(jīng)附近的狹小空間內(nèi)，因?yàn)橹寡幣蛎浐髸?huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷。相應(yīng)地，機(jī)械性止血藥也不應(yīng)置于脊柱開孔附近，因?yàn)榇颂幨巧窠?jīng)根自脊髓發(fā)出的部位。如果機(jī)械性止血藥必須用于狹小或敏感的部位，應(yīng)在手術(shù)完成時(shí)取出。此外，異物的引入還會(huì)抑制皮膚或骨骼傷口的愈合。機(jī)械性止血藥不能進(jìn)入血液，在使用血液回輸機(jī)時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)注意到這一點(diǎn)。最后，雖然某些機(jī)械性止血藥能安全地與凝血酶聯(lián)用，但纖維素的酸性會(huì)改變微環(huán)境的pH值，從而中和凝血酶及其它封閉劑的功效。臨床醫(yī)師一般應(yīng)在用量盡可能少的情況下達(dá)到理想的效果。圖2.外用凝血酶衍生物血漿來(lái)源功效不良反應(yīng)形態(tài)/貯藏費(fèi)用(AWP)牛凝血酶是“金標(biāo)準(zhǔn)”免疫原性（IMC病例）粉末/室溫+混合人凝血酶是等同于牛凝血酶潛在感染液體/冷藏++++重組凝血酶等同于牛凝血酶潛在過(guò)敏反應(yīng)粉末/室溫++AWP=平均批發(fā)價(jià)；IMC=免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙?；钚灾寡帲ㄍ庥媚福﹫D2列出了3種可供使用的活性止血藥，包括牛凝血酶、混合人凝血酶以及重組凝血酶使用凝血酶能跳過(guò)凝血鏈，通過(guò)向出血部位直接加入關(guān)鍵的終末產(chǎn)物酶，使外用凝血酶切割纖維蛋白原形成纖維蛋白血凝塊。當(dāng)患者自身凝血系統(tǒng)因肝素化、輕度凝血功能障礙及其它病癥而受到損害時(shí)，凝血酶是一種很實(shí)用的選擇。但在患者有嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，尤其是低纖維蛋白原血癥患者，此類藥物作為單獨(dú)治療手段效果不佳。外用凝血酶對(duì)局部出血的作用優(yōu)于機(jī)械性止血藥，但通常費(fèi)用也更高。凝血酶在治療中的應(yīng)用已有很長(zhǎng)的歷史，最早在二戰(zhàn)和韓戰(zhàn)期間就有外科醫(yī)師在臨床上使用牛凝血酶。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）在20世紀(jì)70年代正式批準(zhǔn)了牛凝血酶的使用。但在1996年，F(xiàn)DA要求制造商在包裝說(shuō)明書上添加黑框警示，標(biāo)明因使用牛凝血酶引起人免疫系統(tǒng)活化而可能導(dǎo)致的術(shù)后出血。警示又進(jìn)一步添加了以下內(nèi)容，即重復(fù)使用牛凝血酶可能會(huì)增大抗體形成的可能性，并建議已有抗體的患者勿使用牛凝血酶。為防止出現(xiàn)免疫原性問(wèn)題，進(jìn)一步開發(fā)了兩種凝血酶產(chǎn)品，混合人凝血酶和重組凝血酶分別于2007年和2008年獲得FDA的批準(zhǔn)。牛凝血酶和混合人凝血酶均來(lái)自于血漿，而血漿是包含多種蛋白的復(fù)雜混合物。牛凝血酶和人凝血酶系采用色譜法從血漿混合物中提純，然后對(duì)其進(jìn)行活化以得到凝血酶。通過(guò)改進(jìn)牛凝血酶的純化過(guò)程，能盡可能去除雜質(zhì)血漿蛋白，例如活化人免疫系統(tǒng)的凝血因子V。人凝血酶的純化過(guò)程重點(diǎn)在于檢測(cè)和排除潛在傳染性病原體，例如肝炎病毒和HIV。重組人血凝素通過(guò)采用基因技術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)。將人凝血酶原基因?qū)胫袊?guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞，借助其蛋白質(zhì)合成機(jī)制生產(chǎn)人凝血酶原。在純化過(guò)程中，采用來(lái)自于蛇蛋白的蛋白酶將凝血酶原切割成為凝血酶。已獲得批準(zhǔn)的凝血酶產(chǎn)品的止血效果大致相當(dāng)。例如在一項(xiàng)3期雙盲比較研究中，隨機(jī)指定401例患者使用重組凝血酶或牛凝血酶。兩組均有95%的患者在10分鐘內(nèi)止血。在一項(xiàng)混合人凝血酶和牛凝血酶的直接比較研究中，也得到了類似的結(jié)果。臨床醫(yī)師在使用外用凝血酶時(shí)應(yīng)特別注意，尤其是所有凝血酶制品都應(yīng)避免在血管內(nèi)使用，因此應(yīng)防止這些藥物被血液回輸機(jī)吸收。不同藥物具有各自特異性的不良反應(yīng)。牛凝血酶的使用與免疫原性問(wèn)題有關(guān)，因此應(yīng)禁止重復(fù)使用。如前文所述，牛凝血酶的包裝說(shuō)明書上有黑框警示，指出反復(fù)使用會(huì)增大抗體形成的可能性，已有抗牛凝血酶抗體的患者不得再使用此類藥物。上述建議很難被執(zhí)行，因?yàn)榛颊叩尼t(yī)療記錄可能并不包括以往所有的牛凝血酶使用情況，并且目前在臨床上還沒有適當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)檢測(cè)抗體的存在。在過(guò)去20年中已有約60例牛凝血酶相關(guān)的免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙被報(bào)道。雖然有證據(jù)表明，隨著純化方法的改進(jìn)，免疫介導(dǎo)的凝血功能障礙自2000年來(lái)已逐漸減少，但直到2008年仍有相關(guān)病例的報(bào)道?；旌先四概c輸血感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。人凝血酶來(lái)自于復(fù)雜的混合物人血漿，每一批次的人凝血酶來(lái)自于60000名供體。盡管對(duì)供體和血漿會(huì)進(jìn)行甲型、乙型、丙型肝炎、HIV及細(xì)小病毒的檢測(cè)，但仍有甲型肝炎與細(xì)小病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及理論上因輸注朊蛋白而感染變異型痙攣性假性硬化的風(fēng)險(xiǎn)。重組凝血酶在理論上有引起過(guò)敏反應(yīng)的可能性，其原因是產(chǎn)品在生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)接觸倉(cāng)鼠蛋白與蛇蛋白，因此對(duì)倉(cāng)鼠或蛇過(guò)敏的患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大。在術(shù)前用藥與評(píng)估時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)就上述過(guò)敏情況詢問(wèn)患者，還應(yīng)詢問(wèn)患者對(duì)生產(chǎn)機(jī)械性止血藥的動(dòng)物制品的過(guò)敏性，例如豬肉和牛肉。纖維蛋白粘合劑

纖維蛋白粘合劑對(duì)于凝血功能障礙患者有效，這類患者缺乏足夠的用于形成血凝塊的纖維蛋白原。纖維蛋白粘合劑將人凝血酶與其底物纖維蛋白原結(jié)合到同一產(chǎn)品中，形成纖維蛋白。

纖維蛋白粘合劑并非只對(duì)活動(dòng)性出血有效，它含有多種組分，包括纖維蛋白原、凝血因子XIII、凝血酶、纖連蛋白及鈣離子。

纖維蛋白粘合劑常用于開放性手術(shù)，特別是在腹腔鏡手術(shù)止血中已得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。當(dāng)溫度止血法或化學(xué)止血法無(wú)效或效果不佳時(shí)，常將纖維蛋白粘合劑作為輔助治療手段。但纖維蛋白粘合劑已經(jīng)開始作為主要的止血策略應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。

多項(xiàng)研究的結(jié)果證明了纖維蛋白粘合劑的止血效果。

在手術(shù)與創(chuàng)傷情況下對(duì)出血進(jìn)行基于經(jīng)驗(yàn)的預(yù)判和適當(dāng)?shù)呐R床處理，能夠降低止血失敗引起的不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生率。對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行干預(yù)，需要整個(gè)圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的仔細(xì)協(xié)調(diào)合作。對(duì)輸血反應(yīng)、休克及感染進(jìn)行及時(shí)、適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，能夠降低死亡率，縮短住院期，減少相關(guān)費(fèi)用。

作為手術(shù)室團(tuán)隊(duì)的重要成員，圍手術(shù)期護(hù)士需要熟知止血藥、環(huán)境溫度以及輸血在手術(shù)患者出血控制中的基本作用。

止血藥自20世紀(jì)70年代以來(lái)已成功應(yīng)用于內(nèi)科、牙科及手術(shù)情況中。止血藥使促凝因子能夠局部應(yīng)用于出血部位，通過(guò)促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，對(duì)出血進(jìn)行控制。由于止血藥來(lái)自于?；蛉四福虼司哂忻庖咴詥?wèn)題、異物反應(yīng)、感染、皮膚或骨骼傷口愈合受阻等風(fēng)險(xiǎn)。由于人凝血酶生產(chǎn)方法的改進(jìn)，以及重組人凝血酶和纖維蛋白的開發(fā)，凝血因子V抗體產(chǎn)生及傳染性疾病等問(wèn)題已逐漸減少。護(hù)理相關(guān)考慮與止血藥使用相關(guān)的護(hù)理包括三個(gè)主要方面，首先是護(hù)士與外科醫(yī)師就止血藥的選擇進(jìn)行商議，以確保止血藥在手術(shù)室內(nèi)可用。其次，護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備和使用止血藥。最后，護(hù)士在患者記錄中記載所使用的所有止血藥，這點(diǎn)很重要，因?yàn)橹寡幹貜?fù)使用可能會(huì)引起抗體產(chǎn)生與過(guò)敏反應(yīng)，尤其是牛凝血酶產(chǎn)品。作為隨訪的一部分，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為使用止血藥的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的記錄，指導(dǎo)患者將醫(yī)療史告知今后的醫(yī)療提供者。控制環(huán)境溫度是處理術(shù)中出血的另一關(guān)鍵策略。患者在手術(shù)室內(nèi)會(huì)通過(guò)傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)、輻射等機(jī)制散失體熱。輕度低體溫的定義是核心體溫為34℃到36℃；中度低體溫為32℃到34℃；嚴(yán)重低體溫為低于32℃。低體溫的生理學(xué)后果包括因氧解離曲線左移導(dǎo)致的氧輸送受損、心輸出量降低、心律失常、感染、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增大。體溫每降低1℃，凝血因子的活性就會(huì)下降10%。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，臨床證據(jù)表明低體溫會(huì)增大不受控出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在創(chuàng)傷患者中。低體溫誘導(dǎo)的凝血功能障礙是一種多因子病癥，其病因是反應(yīng)延誤、脾隔離癥、血小板形態(tài)改變所造成的血小板功能障礙。肝臟在低體溫情況下不能產(chǎn)生凝血酶