病毒性肝炎-侍效春課件

病毒性肝炎肝病第一位：病毒性第二位：脂肪性第三位：藥物性其他：自身免疫性肝病，淤血性，遺傳性等流行病學－傳染源甲型與戊型肝炎急性肝炎病人和亞臨床感染者乙型、丙型、丁型肝炎急性、慢性病人及慢性病毒攜帶者流行病學－易感人群甲肝2歲以上的學齡前兒童最易感其次為青年。乙肝新生兒普遍易感發(fā)病多見于嬰幼兒及青少年潛伏期甲肝：2～6周（平均4周）乙肝：1～6個月（平均3個月）丙肝：2周～6個月（平均1.5月）戊肝：2～9周（平均6周）臨床分型急性肝炎黃疸型非黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度攜帶者重型肝炎瘀膽型肝炎肝炎肝硬化慢性病毒性肝炎慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎乙型肝炎的自然病史人群普遍易感。無癥狀感染常見。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素圍生期：90%發(fā)展為慢性感染嬰幼兒：25-30%發(fā)展為慢性感染5歲以上：5-10%發(fā)展為慢性感染HBV的自然史：免疫耐受期，免疫清除期，非活動或低（非）復制期，再活動期慢性乙型肝炎的病毒學診斷兩對半HBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標志；抗-HBs：乙肝痊愈，產生保護性抗體；HBeAg：乙肝病毒復制指標；抗-HBe：乙肝病毒復制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染；HBVDNA：是乙肝病毒存在和復制的直接證據乙肝五項的意義HBsAg(+)(+)(+)(—)(—)(—)(—)HBsAb(—)(—)(—)(+)(+)(+)(—)HBeAg(—)(+)(—)(—)(—)(—)(—)HBeAb(—)(—)(+)(+)(—)(—)(—)HBcAb(—)(+)(+)(+)(+)(—)(+)慢乙肝的分型－1慢性乙型肝炎HBeAg(+)的慢性乙型肝炎HBeAg(-)的慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg（-），血清和/或肝組織中HBV-DNA（+），有慢性肝炎表現(xiàn)HBV攜帶者慢性HBV攜帶者非活動性HBsAg攜帶者乙型肝炎的治療目標治療目的：最大限度地長期抑制HBV減輕肝臟炎癥反應和肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化和HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質量，延長存活時間慢性乙肝治療的適應癥HBeAg（＋），HBVDNA>105/mlHBeAg（－），HBVDNA>104/mlALT升高≥2倍或組織學有中度以上炎癥活動也應予治療40歲以上需要放寬指征慢性乙型肝炎的治療終點理想的終點：HBsAg持續(xù)消失，伴或不伴HBsAb出現(xiàn)。滿意的終點：HBeAg陽性患者，出現(xiàn)HBe的血清學轉換。最基本的終點：不能達到HBe血清學轉換的HBeAg陽性患者或HBeAg陰性患者，HBV-DNA持續(xù)檢測不到。慢性乙肝的治療策略干擾素雙重機制核苷類似物：單一機制指南推薦這兩種方法均為一線治療策略治療乙型肝炎藥物1992年，IFN-α1998年12月，拉米夫定2005年3月，阿德福韋2005年5月，PEG-IFN-α2005年11月，恩替卡韋2007年2月，替比夫定替諾福韋目前抗病毒藥物特點比較干擾素療程相對固定HBeAg血清轉換率較高療效相對持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應明顯不適用肝功失代償者核苷類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清轉換率低療效不持久長期應用可產生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化HBeAg陽性慢性乙型肝炎的治療PEG-IFN：療程48周。具體劑量和療程可根據患者的應答和耐受性進行調整。核苷類藥物：在達到HBV-DNA低于檢測下限，ALT恢復正常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少一年，總療程至少兩年，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)。干擾素治療的禁忌癥絕對禁忌癥妊娠精神病史未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未控制的自身免疫病失代償肝硬化有癥狀的心臟病不良反應發(fā)熱、肌痛骨髓抑制抑郁肝功能惡化誘發(fā)自身抗體，導致自身免疫病如甲狀腺疾病干擾素抗病毒療效預測因素治療前高ALT水平病毒載量<2×108copies/ml女性病程短非母嬰傳播肝臟炎癥壞死較重，纖維化程度輕依從性好無合并感染HCV、HDV或HIV等核苷類藥物耐藥的救援治療拉米夫定治療時，一旦發(fā)現(xiàn)基因型耐藥或HBV-DNA開始升高，加用阿德福韋。替比夫定、恩替卡韋耐藥時，加用阿德福韋聯(lián)合治療。阿德福韋耐藥時，可加用拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷類藥物耐藥時，也可考慮改用或加用干擾素聯(lián)合治療，但應避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)用，因為可導致外周神經肌肉病變。母嬰阻斷HBeAg(＋)母親，垂直傳播機會可高達90%，HBeAg(－）可達30%左右。出生即可接種乙肝疫苗同時注射乙肝免疫球蛋白可以阻斷90%以上的傳播機會?？诜追蚨ɑ蚱渌焉顱類藥（替比夫定、替諾福韋）中發(fā)生妊娠時，在充分告知風險，患者知情同意的情況下，可繼續(xù)治療。慢性丙型肝炎1974提出非甲非乙型肝炎1989分離出丙型肝炎病毒HCV易突變，不易誘導強的細胞毒反應，易慢性化血中HCV-RNA陽性持續(xù)6個月以上為慢性感染，占60%-85%感染25-30年后肝硬化發(fā)生率為5-25%，HCV相關肝硬化10年后肝功能失代償發(fā)生率30%，肝細胞癌年發(fā)生率為1-3%?？共《局委煹倪m應癥確診為血清HCV-RNA陽性的丙型肝炎患者需要抗病毒治療。即使肝功能正常也需要抗病毒治療。療效評價指標RVR（rapidvirologicalresponse）治療4周時HCV-RNA監(jiān)測不到提示可能縮短療程EVR（earlyvirologicalresponse）治療12周時病毒檢測不到（完全EVR）或下降＞2log（部分EVR）SVR（sustainedvirologicalresponse）治療結束后24周HCV-RNA監(jiān)測不到抗病毒治療的策略藥物：干擾素和利巴韋林，兩者有協(xié)同作用目前最有效的方案：PEG-IFN+利巴韋林利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFN或IFN聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN優(yōu)于普通IFN治療藥物干擾素PEG干擾素--2a或PEG干擾素--2b利巴韋林有強致畸作用。胃腸道反應，溶血等。當Hb≤100g/L時應減量，Hb≤80g/L時應停藥?；?型和3型初治參考方案干擾素PEG干擾素--2a135-180ug皮下注射每周一次或PEG干擾素--2b1.0-1.5ug/kg皮下注射每周一次聯(lián)合利巴韋林800mg/天療程24周SVR率90%以上基因1型初治參考方案干擾素PEG干擾素--2a