腸內(nèi)外營養(yǎng)課件

腸內(nèi)外營養(yǎng)營養(yǎng)不良及其后果傷口愈合緩慢免疫力受到損傷死亡率增加住院時間延長治療費用增加腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥除下列情況外均可以給予腸內(nèi)營養(yǎng)腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺食管胃先天畸形胃腸道需要休息或吸收不良者急性重癥胰腺炎的早期短腸綜合征，小腸<正常人的10%處于嚴重應激狀態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑包括口服和管飼口服如果病人有吞咽功能，應首選口服。管飼病人昏迷或不具備吞咽功能，口服的攝入量小于目標需要量的60%，且持續(xù)時間超過10天則應進行管飼喂養(yǎng)?！癖俏福c）管

●經(jīng)皮胃空腸造口置管●手術胃空腸造口置管長期

內(nèi)鏡外科手術

胃管

十二指腸空腸管

胃造口

十二指腸空腸空腸造口

腸內(nèi)營養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻管飼的輸注方式重力滴注管飼不使用輸液泵適用于病情穩(wěn)定的患者可用作間歇性管飼管飼的輸注方式持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度應較慢。第一天為30～40ml/h,如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d),最大輸入速度為100～125ml/h。營養(yǎng)液可以24h連續(xù)輸入，也可以輸入18～20h后，停4～6h。間歇輸注在1～2h左右的時間內(nèi)將一瓶（通常500ml）營養(yǎng)液輸注給病人，4次/d，可按通常的用餐時間進行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風險要大。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入方法腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非要素制劑要素制劑組件制劑特殊需要制劑

均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。2.與喂養(yǎng)管相關的并發(fā)癥：鼻咽部和食道粘膜損傷、導管阻塞喂養(yǎng)管移位。3.代謝性并發(fā)癥：高血糖、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)與微量元素失衡。

4.感染：吸入性肺炎

5.精神方面：不能咀嚼吞咽食物，部分病人不能接受鼻胃管。有些病人感到口渴、味覺異常。由于鼻胃管的存在，病人經(jīng)口呼吸引起口干、流鼻涕。

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥防治—腹瀉處理常用方法：◆減慢速度和（或）減少總量，予等滲營養(yǎng)配方，嚴格無菌操作?！舴每股鼗颊邞O(jiān)測腹瀉癥狀。◆不能稀釋標準營養(yǎng)液，可換成含可溶性膳食纖維的營養(yǎng)劑?！敉扑]使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥防治—誤吸預防鼻飼前翻身，吸痰鼻飼前或鼻飼后30-60分鐘無禁忌癥床頭抬高30度或更高采用低流速、勻速、恒溫喂養(yǎng)方式每4小時測定胃殘留量，如＞150ml,應緩慢使用。護理在規(guī)范實施腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用護士不能只關注每天給病人灌了幾瓶EN，更要了解病人消化、吸收了多少營養(yǎng)物質(zhì)。初始階段實施連續(xù)性監(jiān)測營養(yǎng)吸收情況。營養(yǎng)吸收不滿意需原因分析并進行干預。營養(yǎng)液不是瀉藥，假如只重視EN輸注量，不關注營養(yǎng)吸收，對于腸道吸收功能不良的病人來說，其效果無異于瀉藥，攝入不足和過度喂養(yǎng)后果同樣可怕。規(guī)范實施腸內(nèi)營養(yǎng)—監(jiān)測胃殘留量每4小時或間斷喂養(yǎng)之前需抽吸胃殘留液1次，觀察性狀，疑為消化道出血即刻送檢。胃殘留量＞200ml時應進行床邊評估，調(diào)整鼻飼量，選擇合適的喂養(yǎng)方法。胃殘留量評估應結合體檢有無惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音情況。丟棄或回輸胃殘留量對病人影響無差異統(tǒng)計學意義。護理在腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理中的作用營養(yǎng)管錯位◆誤將EN輸注管路與靜脈導管相接，導致EN輸入靜脈，病人出現(xiàn)高熱休克死亡?！粽`將營養(yǎng)管置入支氣管輸注800mlEN液造成窒息。護理在腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理中的作用營養(yǎng)管錯位的預防—確定成功置管可靠方法：◆PH檢測法，PH值1.0-5.5為安全范圍，每次檢測及監(jiān)測結果都要記錄；不能抽出胃液或者PH試紙判斷鼻胃管位置失效時，X線是首選的重要監(jiān)測手段。◆不能采取聽診氣過水聲，石蕊試紙檢測酸堿度或者肉眼觀察胃內(nèi)抽出物等方法，均不可靠?！舳趸紳舛葴y定法有助于監(jiān)測胃管是否誤入氣管內(nèi)。營養(yǎng)液錯位輸注搶救錯位輸注至支氣管的治療：激素、支氣管灌洗、ECMO、CRRT、早期給予EN，維護腸黏膜屏障◆錯位輸注至靜脈（病人可出現(xiàn)高凝狀態(tài)）：激素、尿激酶、CRRT、抗生素腸外營養(yǎng)

通過外周靜脈或中央靜脈途徑，為患者提供全面的營養(yǎng)素補充腸外營養(yǎng)（SPN)全腸外營養(yǎng)（TPN）腸外營養(yǎng)途徑中心靜脈途徑多使用上腔靜脈適合以下靜脈藥物：PH值小于5或者大于9；藥物的滲透壓大于500mOsm/L;腸外營養(yǎng)液的滲透壓大于800mOsm/L。中心靜脈途徑更適合全腸外營養(yǎng)（TPN)外周靜脈途徑上肢的周圍靜脈適合外周腸外營養(yǎng)（取決于營養(yǎng)液滲透壓和輸注時間）腸外營養(yǎng)方式24小時持續(xù)勻速滴入。定時搖晃輸液袋，可達到輸液過程中胰島素濃度均勻平穩(wěn)輸入，使患者輸液過程中前后血糖差值保持穩(wěn)定，可預防輸液后期低血糖反應的發(fā)生。

（一）葡萄糖是糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且最適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當輸入過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜>300-400g。葡萄糖約占總熱量的50%-60%。

（三）氨基酸

氨基酸構成腸外營養(yǎng)中的氮源。蛋白質(zhì)由20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。谷氨酰胺（Gln）屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量大50%以上。臨床應用研究結果提示：場外營養(yǎng)中補充谷氨酰胺雙肽可減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結構與功能的完整性。

（四）維生素

水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充。

（五）微量元素

正常飲食或短期腸外營養(yǎng)時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏，長期腸外營養(yǎng)時應重視微量元素的缺乏問題。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進脂類代謝。本品的補充可緩解其因體內(nèi)缺乏引起的脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織的功能障礙。全腸外營養(yǎng)的配制方法配制條件：

根據(jù)當天醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按照無菌操作技術進行配制。配制順序：

1、配制時先將電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素、水溶性維生素等加入葡萄糖或氨基酸溶液中。2、脂溶性維生素加入脂肪乳溶液中。

4.然后將含有附加成分的葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑經(jīng)三個輸入口之一同時注入。脂肪乳劑最后注入，注入前查看3L袋澄清度，并不斷晃動使之混合，混合應不間斷地一次完成。

.

全腸外營養(yǎng)保存及注意事項保存條件：避光、4°C保存，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。

注意事項：電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑中；脂溶性維生素不宜直接加入葡萄糖溶液或氨基酸溶液中；避免在全腸外營養(yǎng)溶液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

（一）機械類并發(fā)癥1.

氣胸6.心臟損傷2.血管神經(jīng)損傷7.導管內(nèi)血栓形成3.胸導管損傷8.導管錯位或移位4.縱隔損傷9.靜脈內(nèi)血栓形成5.空氣栓塞10.血栓性靜脈炎

（二）感染性并發(fā)癥

1.局部感染

2.導管性敗血癥

3.腸源性感染

（三）代謝性并發(fā)癥

1.高血糖高滲性非酮昏迷

2.低血糖休克

3.高脂血癥及脂肪超載綜合征

4.氨基酸代謝異常

5.電解質(zhì)紊亂

6.肝膽系統(tǒng)損害

（四）消化道并發(fā)癥

長期禁食及腸外營養(yǎng)治療可破