腸外營養(yǎng)幻燈片課件

人工胃腸支持一.相關(guān)名詞及概念全胃腸外營養(yǎng)（TPNtotalparenteralnutrition）由美國Dudrick和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養(yǎng)（TEN）其他：要素飲食、化學(xué)精確飲食、人工胃腸等。通過消化道以外的途徑為病人提供全面、充足的熱量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量—蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。1.療效顯著的適應(yīng)癥胃腸道功能障礙：短腸綜合癥、小腸疾患、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉等。大劑量放、化療或接受骨髓移植病人（嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)）。中重度急性胰腺炎。嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙。3.無肯定效果短期應(yīng)急不可治愈疾病狀態(tài)4.不適用消化道功能正常且可充分利用短期（＜5天）胃腸功能恢復(fù)并發(fā)癥危險(xiǎn)性大于益處三.每日所需熱量的計(jì)算一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。

男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A

式中H為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）

按HB公式計(jì)算所得BEE是指人體處于安靜狀態(tài)，不受活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時(shí)的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長(zhǎng)期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%~15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動(dòng)等因素時(shí)，能量消耗將增加，稱之為實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。

每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動(dòng)：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）四.營養(yǎng)液的組成及配制葡萄糖：占總熱量的50%±氨基酸：氮源（合成蛋白質(zhì)）1～1.5g/Kg脂肪：①熱量②必需脂肪酸0.5～1g/Kg（＜3g/Kg）電解質(zhì)：Na40～120mM，K60～100mM，Ca4～5mM，Mg2～4mM，P10～22mM維生素和微量元素水：尿≥800ml，不顯失水600ml，糞100ml五.幾種特殊情況1.重癥急性胰腺炎時(shí)糖和脂肪乳劑的應(yīng)用問題：部分重癥胰腺炎病人因胰腺組織的大量壞死和嚴(yán)重應(yīng)激，出現(xiàn)高糖血癥而難以耐受以葡萄糖為主的糖類；相反，若給予木糖醇等替代，則可能因大量木糖醇自尿中排出，而尿糖檢測(cè)為陰性時(shí)，往往忽略因此導(dǎo)致的滲透性利尿，并發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂。

因此對(duì)大多數(shù)急性胰腺炎病人而言，葡萄糖仍是最安全、可靠、首選的糖類，僅是個(gè)體供給量的差別。

葡萄糖的每天供給量以控制在4~5g/kg為宜。胰島功能或肺功能受損嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)減少葡萄糖供給量，不足部分的非蛋白質(zhì)能量可由脂肪補(bǔ)充。

胰腺炎并不是脂肪乳的禁忌癥，但當(dāng)高脂血癥成為急性胰腺炎的發(fā)病原因時(shí)，則須慎用脂肪乳劑，必須用時(shí)最好先少量應(yīng)用，并監(jiān)測(cè)血三酰甘油水平，若無影響，方可常規(guī)應(yīng)用。一般在輸注脂肪乳劑期間，若能維持血三酰甘油水平<4g/L或兩次輸注間歇期<2g/L時(shí)較為安全。合并嚴(yán)重感染或肝臟受損時(shí)宜選用由中長(zhǎng)鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。

嚴(yán)重肝損時(shí)，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例下降，可增加支鏈氨基酸量，提高熱氮比，以適應(yīng)阻塞性黃疸時(shí)機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的特殊需求：①含平衡型氨基酸溶液的TPN可以更有效地維持血漿白蛋白水平和腸道粘膜絨毛高度；②添加谷氨酰胺時(shí)，有助于預(yù)防由標(biāo)準(zhǔn)配方的TPN引起的腸道粘膜萎縮；③含中/長(zhǎng)鏈脂肪酸的脂肪乳劑加谷氨酰胺或高含量支鏈氨基酸的TPN配方，更有利于白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄，提高阻黃動(dòng)物的白蛋白mRNA水平3.腫瘤病人的營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是否促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，是對(duì)腫瘤病人應(yīng)用營養(yǎng)支持所涉及的頗多爭(zhēng)議的核心問題之一。BozzettiF等通過提供營養(yǎng)不良的胃癌病人腸外營養(yǎng)，利用3H-胸腺嘧啶標(biāo)記法判斷營養(yǎng)與腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)50%病人的腫瘤細(xì)胞有增殖現(xiàn)象，但術(shù)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組病人有大的差別。國內(nèi)研究不支持營養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的結(jié)論。術(shù)前或術(shù)后一周左右的TPN能增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性、提高Th和Th/Ts細(xì)胞比例；雖然未能使其達(dá)到正常值范圍，部分細(xì)胞免疫功能已得到改善；但術(shù)后Ts細(xì)胞比例并未表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，說明TPN雖能提高Th細(xì)胞比例，卻不能在短期內(nèi)消除腫瘤或手術(shù)所致的免疫抑制作用。六.TPN的并發(fā)癥靜脈置管的并發(fā)癥：空氣栓塞、大靜脈血栓、胸水、氣胸、心壓塞。感染并發(fā)癥：敗血癥。代謝并發(fā)癥：高血糖昏迷、酮癥、低血糖、高血氨、高氯酸中毒、必需脂肪酸缺乏（皮炎、脂肪肝、高脂血癥、脂肪栓