膽道損傷1課件

醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防與處理黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說(shuō)過(guò)……只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問(wèn)題!這可能是萬(wàn)物進(jìn)化中的失誤,為何左、右兩側(cè)肝臟只共用一條膽管呢!而維系著病人生命的膽管只不過(guò)是一條直徑3-5mm(肝管至膽總管)的通道!重點(diǎn)介紹LC所致的膽道損傷隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展,LC術(shù)成為IBDI(醫(yī)源性膽道損傷)的第一位原因.IBDI一旦發(fā)生，如果得不到及時(shí)診斷和正確治療,往往使病情更加惡化，不但會(huì)給病人帶來(lái)較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病(如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等)，處理極為困難。隨著IBDI后修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差，甚至造成致死的結(jié)局。腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷類型①膽總管或肝總管橫斷傷②肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷③膽總管被鈦夾部分或完全夾閉④變異或迷走膽管損傷⑤膽管被電刀灼傷腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的特點(diǎn)①術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)②表現(xiàn)為穿孔性膽道損傷和延遲性膽管狹窄兩大類型③膽道損傷的范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活的組織,實(shí)際損傷膽管組織范圍不易判定，且常有多處膽道損傷膽道間接損傷結(jié)果

①膽道狹窄②肝臟部分萎縮腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（一）解剖病理因素

1.肝外膽道解剖學(xué)因素①膽道解剖學(xué)變異；②膽總管細(xì)長(zhǎng)、肝十二指腸韌帶松弛；③膽囊動(dòng)脈走行異常；④過(guò)度肥胖，CalotS三角脂肪堆積。腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（二）2.病理因素①急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液；②慢性膽囊炎：膽囊萎縮、纖維化、縮小，并與膽(肝)總管致密粘連；③硬化萎縮性膽囊炎；④3個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作，且膽囊壁厚>5mm；⑤

CalotS三角纖維化；⑥Mirizzi綜合征；⑦膽內(nèi)瘺；⑧既往手術(shù)所引起的粘連；⑨肝硬變的膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（三）主觀因素1.操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)①誤判②誤傷③操作不當(dāng)2.對(duì)膽道和血管的解剖變異缺乏認(rèn)識(shí)3.責(zé)任心腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（一）1.術(shù)中診斷①膽囊切除后即復(fù)查膽道解剖，明視肝總管、膽囊管殘端、膽總管的關(guān)系；肝十二指腸韌帶內(nèi)膽管走行是否完整，管壁是否充盈；②用無(wú)菌干紗布填壓術(shù)野，檢查是否有膽汁外滲；③常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本，沿膽囊壺腹向下剪開(kāi)膽囊管，有無(wú)雙管結(jié)構(gòu)，以便及早發(fā)現(xiàn)肝外膽管橫斷損傷，特別是術(shù)中有困難者；④術(shù)中一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯回縮的“膽囊管”殘端，應(yīng)警惕已造成膽總管橫斷；⑤對(duì)術(shù)中可疑有損傷的病人，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超以協(xié)助診斷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（三）3.術(shù)后晚期診斷

術(shù)后晚期診斷主要依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，如既往LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等；化驗(yàn)結(jié)果，如肝功能異常(血清AKP、^y—GT反復(fù)升高或持續(xù)升高)；結(jié)合B超、ERCP、MRCP等影像學(xué)檢查可進(jìn)一步明確損傷部位及狹窄程度和范圍。腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（一）1.處理時(shí)機(jī)

LC致膽道損傷的預(yù)后與首次修復(fù)或膽道重建的時(shí)機(jī)密切相關(guān)：“越早越好”是基本原則。要改善LC手術(shù)所致膽道損傷的預(yù)后，首先要提高膽道損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)率。術(shù)中若能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施,由于局部組織不存在炎癥、水腫等問(wèn)題，且可供選擇的手術(shù)方式較多，因而預(yù)后多較好。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例,則應(yīng)盡早診斷，盡早手術(shù)。若術(shù)后膽道損傷不能盡早診斷。則往往造成處理困難。給病人造成不必要的傷害甚至死亡。腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（二）處理方法1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷的處理①膽管對(duì)端吻合②膽腸R—Y吻合術(shù)③膽管裂傷修補(bǔ)、T管引流術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（三）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)損傷的處理①若表現(xiàn)為膽汁滲漏時(shí)，宜暫時(shí)避免再手術(shù)。應(yīng)首先保證充分引流、控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)可根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無(wú)自發(fā)閉合的可能。②若膽瘺無(wú)自發(fā)閉合可能，應(yīng)在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴(kuò)張時(shí)考慮施行確定性膽腸吻合術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（四）術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)損傷的處理(膽道損傷修復(fù)和重建)術(shù)者應(yīng)做到“態(tài)度積極、設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備充分；慎重決定這種手術(shù)，并要一次成功”。基本原則是解除和防止膽道梗阻，有效引流膽管，防漏止漏，消除肝下膽汁(囊樣)潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶，恢復(fù)膽腸連通。應(yīng)根據(jù)病人的全身情況。腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷預(yù)防（一）LC手術(shù)發(fā)生膽道損傷的原因極其復(fù)雜，盡管損傷的膽管可通過(guò)手術(shù)得以矯正，但無(wú)論如何對(duì)病者、