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血流動力學(xué)監(jiān)測概述血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動力學(xué)監(jiān)測反映心臟，血管，血液，組織的氧供氧耗等方面的功能指標。研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)。通過對作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。動脈導(dǎo)管——ABP有創(chuàng)血壓監(jiān)測：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測項目，評定循環(huán)功能重要指標，反映心肌收縮和血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動脈：橈動脈、足背動脈肱動脈、股動脈等

ABP護理4.沖管：每小時用肝素液1—2ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液500ml+肝素0．4m1)，間斷沖洗法5.管道堵塞時，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6.

觀察肢體的血運情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，必要時拔管7.減少失血：取血標本時，用兩個注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個3ml血，之后取1.5ml血做標本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘血壓異常的處理血壓正常值：90～140/60～90mmHg

平均動脈壓（meanarterialpressureMAP)是指心動周期的平均血壓

正常值為70-105mmHg。

MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標血壓異常的原因及處理高血壓成人血壓〉140/90mmHg術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動——鎮(zhèn)靜2.術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴管3.術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供氧4.容量負荷過高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量——控制藥物入量血壓異常的處理低血壓成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——補充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力藥和血管活性藥中心靜脈導(dǎo)管——CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2.體位影響3.血管活性藥物的影響

4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、煩躁等中心靜脈壓CVP中心靜脈壓（CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標。由于操作簡單方便，不需要特殊設(shè)備，臨床上應(yīng)用很廣。

中心靜脈壓的正常值為5～12cmH2O。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素。引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVPBP原因處理

低低血容量不足補充血容量

低正常心功能良好適當(dāng)補充血容量血容量輕度不足

高低心功能差，心排強心供氧利尿，糾正出量減少酸中毒適當(dāng)控制補液

高正常容量血管過度收縮控制補液，用血管擴張藥肺循環(huán)阻力高擴張容量血管及肺血管

正常低心臟排血功能減低，強心，補液試驗，容量血管過度收縮，血容量不足時適當(dāng)補液血容量不足或已足深靜脈置管護理要點防止管道松動、漏液，保證整個輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護理，無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100μ肝素）。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補液外滲。S-W導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測

肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）是一種應(yīng)用熱稀釋法通過一系列的血流動力學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。Swan-Ganz肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測CVP30cm7F全長110cm導(dǎo)管信息：標記：大環(huán)＝50cm小環(huán)＝10cm測量：右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓。輸入:HRMPAPCVPWTHTBSA計算COCISVSVRPVR(30-60秒）CVPPCWPPAP二、適應(yīng)癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護其他各科危重患者需了解其血流動力變化者觀察藥物對急、慢性心功能不全治療的血流動力效應(yīng)三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長者漂

浮

導(dǎo)

管并發(fā)癥（1）心律失常注意點：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時不可強行進入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物

并發(fā)癥（3）感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴格及導(dǎo)管維護中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時間有密切關(guān)系，時間越長，其發(fā)生率越高注意點：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時間以最多不超過72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生并發(fā)癥（4）肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導(dǎo)管在肺動脈中多次移動所致注意點：置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應(yīng)了肺動脈嵌入壓的改變。并發(fā)癥（5）導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢并發(fā)癥（6）肺動脈破裂：見于肺動脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)反復(fù)移動、氣囊過度充氣所致注意點：氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎烂鼙O(jiān)測肺動脈壓力改變并發(fā)癥（7）導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時發(fā)生注意點：監(jiān)測導(dǎo)管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出六.護理1.保持管道通暢肝：肝素6250IU稀釋到0．9％的生理鹽水500ml中進行沖洗，常規(guī)維護導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時1次2.保證數(shù)字準確：每次測量全套血液動力學(xué)指標前，為保證數(shù)值的準確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3.測量pcwp<1.5ml4.預(yù)防感染5.拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測心律、心率的條件下進行七.血流動力學(xué)監(jiān)測右房壓（RAP)=CVP正常值：3.5-8.5mmHg右室充盈壓=前負荷收縮力影響CVP掌握右心房壓(RAP)(3.5-8.5mmHg)

中心靜脈壓(CVP)(5～12cmH20)肺動脈壓(PAP)收縮壓(15～25mmHg)，舒張壓(8～14mmHg)，平均壓(10～20mmHg)。肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)(6～12mmHg)心輸出量(CO)4～8L/minCVP異常升高：1.靜脈充盈過量（循環(huán)超負荷）

2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP右心衰、左心衰晚期）

3.左向右分流，嚴重二尖瓣狹窄右室收縮力下降

4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過度擴張CVP臨床意義

了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負荷的狀態(tài)CVP↓BP↓：血容量不足CVP↑BP正常或↓：血容量過度或右心衰竭CVP進行性↑，BP↓：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP↓：血容量不足或左心室排血量低CVP↑，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多右心室壓力（RVP)正常值：25～30/0～5mmHgRVP異常RVP收縮壓升高：肺動脈高壓肺動脈狹窄RVP舒張壓升高：右心衰心包炎心臟填塞肺動脈壓（PAP)正常值：15～25/8～14mmHg肺動脈壓異常升高：左心衰肺血管疾?。ǜ哐獕?、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低藥物引起肺動脈狹窄肺毛細血管嵌壓（PCWP)正常值：6～12mmHg沒有機械阻力時，PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰心臟填塞肺水腫二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全高血容量降低：低血容量血管擴張劑所致的后負荷降低心輸出量（co）正常值：4～8L/min心輸出量=每搏輸出量×心率熱稀釋法測CO的基本原理

Q代表CO

V1代表注入冰水量

TB代表血液溫度

T1代表注射用水溫度

K1代表密度系數(shù)

K2代表計算機常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管

規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；

TB(t)dt代表有效時間內(nèi)血液溫度的變化，

反映熱稀釋曲線下的面積。

以上參數(shù)的變化對心輸出量的測量有明顯影響。心輸出量異常

增加：動靜脈短路肺水腫高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動過速、燒傷）中度高血壓合并脈壓增寬膿毒血癥早期降低：PEEP

心肌梗死每搏輸出量降低（脫水、利尿等）瓣膜疾病肺血管阻力增高左室充盈不良低血容量心動過緩心包填塞心臟指數(shù)（CI）正常值：