黃疸-診斷學基礎課件

黃疸(juandice)重點：三型黃疸的病因、發(fā)生機理和鑒別概述：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素<17.1umol/L；隱性黃疸：17.1-34.2umol/L，臨床不易察覺；>34.2umol/L則出現(xiàn)黃疸。一、正常膽紅素代謝1、膽紅素的來源(1)血紅蛋白：占80-85%血循環(huán)中衰老的RBC→脾臟(單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解)→膽紅素、鐵和珠蛋白；2、膽紅素的代謝過程間接膽紅素(游離膽紅素或非結合膽紅素)：需與血清白蛋白結合而輸送，為脂溶性，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿中不出現(xiàn)。直接膽紅素(結合膽紅素)：水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。(2)結合：在肝臟進行間膽與Y、Z兩種載體蛋白結合→微粒體(經(jīng)葡萄糖醛酸轉移酶催化)與葡萄糖醛酸結合→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結合膽紅素或稱直接膽紅素)。(3)排泌：機制不完全清楚，據(jù)認為是通過主動轉運的耗能過程完成。直膽→膽道→腸腔(經(jīng)細菌脫氫作用)→尿膽原→大部份氧化→糞膽原→隨大便排出。小部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收→肝門V回到肝內(nèi)(膽紅素的腸肝循環(huán))。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出，但每日不超過6.8umol/L。正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動于1.7-17umol/L之間。二、黃疸的分類(一)按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)4、先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，而第四類較罕見。(二)按膽紅素性質(zhì)分類1、以間膽升高為主的黃疸2、以直膽升高為主的黃疸三、病因發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)(一)溶血性黃疸1、病因：凡能引起RBC大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾?。合忍煨曰蚝筇飓@得性溶血、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。2、發(fā)生機制：RBC大量破壞→大量間膽入血→超過肝C的攝取、結合與排泌能力，另外，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，肝臟對膽紅素的代謝功能↓→非結合膽紅素在血中潴留→血中間膽↑→黃疸。3、臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血：高熱、頭痛、嘔吐、常有血紅蛋白尿(濃茶色或醬油色)、貧血、腰痛，嚴重者可有急性腎功衰。慢性溶血：病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾腫大。(二)肝細胞性黃疸1、病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。鉤端螺旋體病、肝癌等。2、發(fā)生機制(1)肝細胞功能受損，肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泌功能降低，血中間膽↑(2)未受損的肝細胞仍能將間膽轉變?yōu)橹蹦?，被輸入毛細膽管，從壞死的肝細胞反流入血循環(huán)，血中直膽↑

3、臨床表現(xiàn)：皮膚淺黃或深黃色；黃疸+肝功受損的表現(xiàn)：倦怠、乏力、食欲減退，嚴重時可有出血傾向。

4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽↑間膽↑尿液：尿膽原↑(輕度)膽紅素：(+)糞便：糞膽原正常或減少顏色正?；蜃儨\其它：不同程度肝功能異常(三)膽汁淤積性黃疸1、病因：肝內(nèi)性：(1)肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病。(2)肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。3、臨床表現(xiàn)：黃疸+血中膽酸鹽↑表現(xiàn)：皮膚暗黃色或更深(黃綠色)；皮膚搔癢、心動過速；尿色深、糞便顏色變淺或呈陶土色。4、實驗室檢查血液：總膽↑直膽↑間膽正常尿液：尿膽原↓或消失膽紅素：(+)糞便：糞膽素↓或消失顏色變淺或呈陶土色其它：AKP、Chol↑、膽囊造影、B超、CT等。四、鑒別診斷1、假性黃疸某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結膜下脂肪堆積多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。3、臨床常見三種黃疸的鑒別。診斷方法及病歷書寫一、診斷的步驟和思維方法1、調(diào)查研究、收集資料(1)問診：通過對病人或有關人員的詢問而獲取病史資料的過程。又稱為病史采集。是每個醫(yī)生應掌握的基本功。在臨床工作中，許多疾病的診斷僅僅通過問診即可基本確定。也是醫(yī)患溝通建立良好醫(yī)患關系的最重要時機。4、作出診斷時應注意：(1)最好用一個病解釋病人的全部癥狀，但應實事求是，不能牽強附會。(2)首先想常見多發(fā)病。(3)排除器質(zhì)性疾病才能診斷功能性疾患。納、分析、整理而寫成的，體現(xiàn)了工作態(tài)度，也是醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反映。4、是總結醫(yī)療經(jīng)驗、教學和科研工作的重要資料，要求記錄客觀、真實。5、是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律文件。(二)、基本要求：1、內(nèi)容要真實：病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構。2、格式要規(guī)范；3、描述要精煉，用詞要準確：要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷。要使用通用的醫(yī)學詞匯和術語，力求精煉、準確，避免使用俚語俗詞。4、書寫要全面：病歷各項都應填全，不可遺漏。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和涂改。(三)、住院病歷內(nèi)容及格式1、主訴：主要癥狀或體征以及時間。病人主要的疾苦，也可以是病人就診的主要原因，應與主要診斷吻合，描寫要求簡單、明了。2、現(xiàn)病史：對病人主要疾病詳細描述。(1)對主要癥狀的詳細描述：起病的癥狀、時間、特點、誘因、緩解因素、伴隨情況。(2)病情發(fā)展、演變和診療經(jīng)過。診療經(jīng)過要進行概括，取決于對診斷有無價值，提供依據(jù)，其他的應一帶而過。(3)鑒別診斷所需的陰性資料。(4