設(shè)計和實施臨床路徑應(yīng)注意的問題課件

1實施臨床路徑（CP）應(yīng)注意的幾個問題羅鵬2

2009年7月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》，至今共發(fā)表了344個病種臨床路徑。

臨床路徑管理已不是醫(yī)院自主行為，

而是政府為主導(dǎo)的管理行為?。?！提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。6實施CP的目的與現(xiàn)實意義控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。7促進質(zhì)量持續(xù)改進（三甲評審精髓）促進院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強了對病種質(zhì)量管理的功能。通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。為CP電子病歷奠定基礎(chǔ)。89如何開發(fā)本院臨床路徑版本11CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑。12注意做好實施臨床路徑前的宣傳動員和培訓(xùn)教育13各種方式的宣傳動員培訓(xùn)教育分別與科室負責人交流、溝通14注意參加臨床路徑設(shè)計成員的廣泛性和多專業(yè)性15臨床路徑設(shè)計小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。17選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。18對某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開始的一段路徑等。19注意路徑與時間設(shè)計的合理性20CP是強調(diào)時間性的醫(yī)療管理模式，時間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時間性包括了患者平均住院天數(shù)的長短，診療項目的時限性要求以及路徑日程的時間安排等。21由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計時存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違?？茖W(xué)合理的臨床路徑才能達到縮短平均住院日和降低住院費用目的。22注意路徑內(nèi)容要符合醫(yī)院管理規(guī)定和要求24一個較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專業(yè)診療標準外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。25注意開展臨床路徑的基本條件準備27注意臨床路徑的文本格式類型的選擇28提示式圖表：

該類型內(nèi)容設(shè)計一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項目以及護理項目。醫(yī)護人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護共用路徑圖表。

30重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

32病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

33菜單式表：

該類型的設(shè)計是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細的醫(yī)療診療項目和護理服務(wù)項目，項目中還設(shè)計出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護士共同的表單，并作為醫(yī)生下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。

年月日入院第1天

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑姓名床號診斷：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎住院號34指導(dǎo)醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項目（術(shù)前第4天）內(nèi)容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時間路徑內(nèi)容醫(yī)生護士一般護理□二級護理□皮膚準備飲食□低脂飲食□術(shù)前12小時禁食，4小時禁水監(jiān)測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結(jié)果（）或頭孢類皮試：結(jié)果（）□其它：術(shù)前討論□治療小組內(nèi)進行討論□全科進行討論醫(yī)患溝通□交代病情、手術(shù)可能發(fā)生的情況和預(yù)后□簽定手術(shù)同意協(xié)議書□簽定麻醉同意協(xié)議書病人是否有異常情況出現(xiàn)？□無□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續(xù)□中斷原因：1.2主管醫(yī)師：衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改ALOS的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本

35CP文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開發(fā)其它病種文本中各項目內(nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則3637注意解決實施臨床路徑的難點和問題受法律法規(guī)和政策的影響法律地位和效力尚未確定開展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動力醫(yī)生的抵觸情緒患者不予配合3839注意臨床路徑變異的改進變異的概念定義1:變異是假設(shè)的標準中出現(xiàn)偏差的過程定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程40變異的類型變異正變異負變異不可避免

可避免41指預(yù)期的醫(yī)療活動提前進行或完成

指預(yù)期的醫(yī)療活動推遲進行或完成

造成變異的因素：病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素42變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進43臨床路徑變異管理正性變異主要原因：提前安排手術(shù);負性變異原因：（住院天數(shù)延長）醫(yī)護人員和醫(yī)