ICP監(jiān)測與治療的指導(dǎo)方針

ICP監(jiān)測與治療的指導(dǎo)方針

為什么，何時(shí)，以及如何（進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測？關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測的評論顱內(nèi)壓不僅僅是一個(gè)數(shù)值

治療建議未來概要機(jī)械問題血管問題腦灌注壓缺血ICP疝的主要類型大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝

門羅凱利學(xué)說Vc=Vbrain+Vblood+VCSF

為什么?第四版重型顱腦創(chuàng)傷救治指南沒有足夠的證據(jù)支持I級級IIA推薦根據(jù)ICP監(jiān)測進(jìn)行治療是被推薦的，這樣可以降低院內(nèi)和兩周死亡率

什么時(shí)候?如果臨床(GCS評分)不足以檢驗(yàn)病情惡化 -GCS≤8和CT異常中度TBI(GCS=9-13) -接受手術(shù) -如果CT上顯示顯著病變 -因顱腦創(chuàng)傷使用呼吸機(jī)ICP監(jiān)測-如何做腦室型ICP(EVD)最合適

診斷作用(測量ICP)

治療作用(引流腦脊液(CSF).腦實(shí)質(zhì)型ICP也適合一些病例(凝血障礙,腦室穿刺外引流經(jīng)驗(yàn)不足的時(shí)候).關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測的評論顱腦創(chuàng)傷患者需要顱內(nèi)壓監(jiān)測么?YesNo高顱壓有害ICP監(jiān)測與更差的預(yù)后相關(guān)高顱壓需要得到治療ICP監(jiān)測無用高顱壓治療需要精細(xì)化副作用ShafiSetal:JTrauma2008FarahvarAetal:JNeurosurg2012YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015

GuidelinerecommendationsforICPmonitoring(2007)LevelII：所有GCS≤8以及CT表現(xiàn)有異常的患者LevelIII:GCS≤8且CT表現(xiàn)有異常并具備以下兩個(gè)以上特征：

>40歲肢體刺痛后異常伸展收縮壓

<90mmHgChesnutRMetal:NEJM2012BEST:TRIPtrialn=324隨機(jī)化：

顱內(nèi)壓監(jiān)測組

(n=157)

影像—臨床評估組

(n=167)統(tǒng)計(jì)功效（Power）:以80%為統(tǒng)計(jì)功效，檢測預(yù)后較好(GOSE評分)的患者是否增加10%主要預(yù)后指標(biāo):傷后6月預(yù)后

BEST:TRIPtrialClinicaloutcomeBEST:TRIPtrial結(jié)論較好的假設(shè)與設(shè)計(jì)

組間可比性較好顱內(nèi)壓維持≤20mmHg相比影像和臨床監(jiān)測并不能顯示優(yōu)越性BEST:TRIPtrial批判的視角概念性：預(yù)后的任何差異都與治療的類型和強(qiáng)度有關(guān)，而與監(jiān)測本身無關(guān)。兩組都接受了以控制顱內(nèi)壓為目標(biāo)的治療措施ClinicalAssessmentHighICP?TherapyagainstHICPTreatselectivelyTreateveryoneClinicalAssessmentSuspectedHighICP?TherapyagainstsuspectedHICPBEST:TRIPtrial批判的視角統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)功效計(jì)算不應(yīng)以患者總數(shù)為基礎(chǔ)，而應(yīng)以ICP升高的患者數(shù)量計(jì)算。ICP>20mmHg患者的中位數(shù)比例和平均比例為：7%和20%BenefitImprovedmanagementBetterOutcome5%inptatriskPower80%1/3monitored25607680重新思考顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法與治療

ICP監(jiān)測不應(yīng)被放棄

ICP不僅僅是一個(gè)數(shù)字

需要策略性地思考

根據(jù)患者個(gè)體化區(qū)別進(jìn)行更好的評估ICP監(jiān)測不應(yīng)被放棄ICPindicationsin- 彌散性腦損傷diffusebraininjury腦挫傷cerebralcontusions去骨瓣減壓手術(shù)清除創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫后ICP不僅是一個(gè)數(shù)字正常和閾值正常ICP=15,5+/-5cmH20(=10H2O=7,3mmHg)如果

ICP>20或

25mmHg需治療Waves容量壓力曲線MonroKellieDoctrineVintracranial=Vblood+Vliquor+Vbrains(+VRIP)RelationtoABPCPP灌注壓自我調(diào)節(jié)能力所謂最佳處理原則均來源于最佳可應(yīng)用的數(shù)據(jù)，如果沒有，也是來源于專家組的共識美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的創(chuàng)傷治療質(zhì)量計(jì)劃ACS

TQIPICP監(jiān)測適用于昏迷病人(GCS<8)和CT早期表現(xiàn)出腦結(jié)構(gòu)性損傷的病人ICP監(jiān)測有時(shí)也適用于非昏迷病人GCS>8，這類病人有結(jié)構(gòu)性腦損傷，并有進(jìn)行性加重風(fēng)險(xiǎn)

(腦挫傷，凝血障礙)ICP監(jiān)測非常重要，但是不能替代仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像學(xué)檢查ICP監(jiān)測

ICP是一個(gè)整體的測量，不能明確究竟是何種原因造成的高顱壓，增加其他神經(jīng)監(jiān)護(hù)手段以及評估腦自我調(diào)節(jié)功能可能會(huì)對個(gè)體化治療有幫助

推薦的三階梯治療針對不同的顱內(nèi)壓升高機(jī)制使用了不同的方法。階梯等級越高，治療強(qiáng)度越大，副作用也越大。顱內(nèi)壓升高的管理

校準(zhǔn)誤差

顱內(nèi)血腫

氣道阻塞(氣管導(dǎo)管,舌后綴,痰液滯留,氣胸)

缺氧

(FiO2,肺病/肺不張)

高碳酸血癥(低通氣)

高血壓(疼痛,鎮(zhèn)靜,咳嗽/應(yīng)激)

低血壓(血容量減少,鎮(zhèn)靜,心臟疾病)

體位(頭低腳高的定位,頸部旋轉(zhuǎn))

高熱

癲癇

低滲透壓(鈉,蛋白質(zhì))

FiO2

,

吸入氧濃度顱內(nèi)壓升高的補(bǔ)救PaO2:partialpressureofoxygen;PaCO2:partialpressureofcarbondioxide;SBP:systolicbloodpressure;ICP:intracranialpressure;PbtO2:braintissueoxygentension;CPP:cerebralperfusionpressure;INR:internationalnormalizedratio;*dependingonstatusofcerebralautoregulation目標(biāo)導(dǎo)向治療原則Understandingwhatis

goingon1階段

病人床頭搖高30度以改善大腦靜脈回流對于氣管插管的患者使用鎮(zhèn)靜和推薦的短效鎮(zhèn)痛藥物（異丙酚，芬太尼、咪達(dá)唑侖）

腦室引流：間歇性引流腦脊液。不建議連續(xù)引流，除非有一個(gè)額外的ICP監(jiān)視器。當(dāng)引流打開時(shí)，它不能準(zhǔn)確地反映真正的ICP。復(fù)查CT和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除需要手術(shù)的占位損傷以及指導(dǎo)治療

如果ICP仍停留在20–25mmHg,進(jìn)行2階段.顱內(nèi)壓升高的管理2階段對于腦實(shí)質(zhì)ICP監(jiān)測的病人，應(yīng)該考慮EVD以進(jìn)行間歇性CSF引流腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)：應(yīng)進(jìn)行評估腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)狀態(tài)。如果病人不能自動(dòng)調(diào)節(jié)，CPP應(yīng)該降低（不低于50毫米汞柱）。額外的監(jiān)測（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以幫助確定最佳的CPP。沒有腦缺氧的情況下，PaCO2目標(biāo)為30-35毫米汞柱。額外的監(jiān)測（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可能有助于確定最佳PaCO2。神經(jīng)肌肉阻滯：如果上述措施不能充分降低ICP和恢復(fù)CPP，使用“試驗(yàn)劑量”的神經(jīng)肌肉阻斷劑。如果有積極的反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻斷劑（第3階段）考慮重復(fù)CT：應(yīng)考慮重復(fù)頭顱CT以排除占位效應(yīng)或意外顱內(nèi)病變的發(fā)展如果ICP仍停留在20–25mmHg,進(jìn)行3階段.顱內(nèi)壓升高的管理3階段單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，只應(yīng)在第一和第二階段治療不足以控制顱內(nèi)壓時(shí)或者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉麻痹：如果對于藥物麻痹產(chǎn)生積極響應(yīng)，可采用持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻斷劑。對于輸注劑量，應(yīng)保持使用外周神經(jīng)刺激4次至少出現(xiàn)2次抽搐。另外要同時(shí)充分鎮(zhèn)靜。巴比妥酸鹽或丙泊酚（麻醉用量）誘導(dǎo)昏迷：對于積極治療措施沒有反應(yīng)的病人，誘導(dǎo)昏迷是控制惡性顱內(nèi)高壓的一個(gè)選擇，但是其應(yīng)用的前提是測試劑量的巴比妥或丙泊酚能夠降低該病人的ICP。需要進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測，以確保適當(dāng)?shù)膭┝俊５蜏兀旱蜏兀ǖ陀?6°C）目前不推薦作為早期TBI的治療手段。低溫應(yīng)作為上述治療方法都失敗的補(bǔ)救措施。溫度目標(biāo)應(yīng)該是33°C.

顱內(nèi)壓升高的管理StocchettiNetal:LancetNeurol2017顱內(nèi)壓升高

水腫(細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外)

靜脈回流受阻

充血

(自調(diào)節(jié)，血管擴(kuò)張)

占位效應(yīng)(血腫)