老年住院患者非計劃性拔管的危險因素分析及綜合預防策略

老年住院患者非計劃性拔管的危險因素分析及綜合預防策略住院患者非計劃性拔管是指臨床護理工作中，拔管時機尚未成熟而發(fā)生患者自行拔管或因醫(yī)務人員操作有誤引發(fā)導管意外滑脫的情況，是院內(nèi)常見的護理安全（不良）事件之一。非計劃性拔管不僅嚴重影響患者的治療和康復、增加患者重新置管的痛苦，同時也會增加醫(yī)務人員的工作量、降低工作效率，因此保證患者管道安全已成為臨床護理工作重點之一。隨著社會的發(fā)展和老齡化程度的加深，我國老年人在住院患者中所占比重逐年升高。受年齡和疾病的影響，老年住院患者特別是老年危重患者置管種類和數(shù)量往往較年輕人多，發(fā)生非計劃性拔管事件也較多，因此預防老年患者住院期間發(fā)生非計劃性拔管已是護理工作中的一個重點。1、非計劃性拔管的常見類型及發(fā)生率患者在住院期間常見的留置管道包括鼻胃管、導尿管、氣管插管、各種深靜脈置管及各種引流管等。據(jù)統(tǒng)計，我國發(fā)生非計劃性拔管率為4.5%～22.1%，其中91.7%為患者自行拔管，8.3%為意外脫管。非計劃性拔管主要涉及的管道包括鼻胃管、靜脈置管、各種引流管、氣管插管、尿管等，其發(fā)生率分別占22.1%、20.5%、13.6%、12.2%、4.5%。研究顯示，老年患者非計劃性拔管發(fā)生率約為7.5%～13.3%，以胃管、淺靜脈留置針等脫管較為常見，重置率較高的管道以氣管插管、胃管為主，平均重置率約為56.31%，再次插管后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為25%，這嚴重影響老年患者的臨床救治。2、非計劃性拔管的危害非計劃性拔管常會導致諸多嚴重的不良后果。國外研究表明，由醫(yī)務人員造成的非計劃性拔管再插管率高達80%以上，而二次插管又易導致組織損傷。受生理因素影響，老年患者機體免疫功能普遍偏低，常合并有多種基礎(chǔ)疾病，更易引發(fā)感染，引起鏈條式反應，導致住院時間延長和住院花費增加，直接影響著患者的救治和康復。有研究指出，在拔管時機未成熟時發(fā)生非計劃性拔管，對患者的危害性較大，可增大患者的死亡風險，同時也會增加發(fā)生醫(yī)患糾紛的風險。3、非計劃性拔管的危險因素3.1患者因素3.1.1生理因素部分研究顯示，患者夜間非計劃性拔管率明顯高于白天，其中23：00～02：00、06：00～08：00是拔管的高發(fā)時間段。這可能因夜間迷走神經(jīng)興奮增強，呼吸頻率和心率降低，大腦皮層缺血缺氧，導致患者對外界刺激的正確認知功能減退，而高齡患者呼吸循環(huán)功能較差，更易出現(xiàn)頭痛、煩躁和幻覺等精神障礙，對異物刺激敏感性高，從而產(chǎn)生一過性認知混亂，導致無意識拔管行為的發(fā)生。3.1.2意識障礙昏迷躁動的老年患者，在約束不良時極易掙脫束縛，導致非計劃性拔管的發(fā)生。國內(nèi)外多項研究表明，意識障礙與患者的非計劃性拔管密切相關(guān)。格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）越高，患者自我拔管的風險就越高，而大多數(shù)患者自行拔管時的GCS指數(shù)多介于8～12分之間。3.1.3情緒與舒適度的改變研究表明，舒適度改變是引發(fā)非計劃性拔管的一個重要因素，其引發(fā)的自行拔管可高達38.1%。疼痛可導致患者躁動和焦慮，是引起患者不舒適的主因之一，對疼痛耐受性差的患者，為緩解不舒適或發(fā)泄不良情緒，往往會采取極端措施，引發(fā)非計劃性拔管。3.1.4患者的心理需求與意志力受計劃生育政策的影響，我國老年人多數(shù)僅有一個子女，在其生病需要照顧時，其子女往往因工作繁忙或看護年幼的孩童而無暇陪伴，使老年人產(chǎn)生孤獨感和無助感，導致其敏感而脆弱。研究顯示，缺乏有效的護患溝通會導致無家屬或無陪護照顧的患者，特別是依賴感較強的老年患者產(chǎn)生嚴重的挫折感和排外感。環(huán)境要求較高或需要封閉式管理的科室，嚴格限制了家屬的探視和陪伴，使得患者的情感需求無法滿足。而醫(yī)護人員因忙于日常治療工作和搶救工作，疏于和患者的溝通交流，使其在心理上缺乏有效的支持而產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀甚至是絕望等負面情緒，更有甚者出現(xiàn)偏激情緒，不配合護理和治療從而發(fā)生自行拔管，引發(fā)非計劃性拔管。此外，意志薄弱和自控力差的患者，無法忍受置管產(chǎn)生的痛苦與不適，也是引發(fā)非計劃性拔管的一個原因。3.2醫(yī)護因素3.2.1操作失誤患者在接受檢查、治療、護理等操作過程時，因醫(yī)護人員工作繁忙忽視對管道的保護，未及時采取有效的管道固定措施，導致在救治護理過程中引發(fā)非計劃性拔管。老年患者基礎(chǔ)疾病多，病情復雜且變化迅速，在搬動或者轉(zhuǎn)運這類患者過程中，若醫(yī)護人員未做好充分的準備工作或配合不當，也會引起導管意外脫出。3.2.2約束不當采用適當有效的肢體約束是防范非計劃性拔管的一項有效措施，不恰當?shù)募s束方式或未實施有效的約束導致的非計劃性拔管發(fā)生率約為16.8%～90.3%。有研究顯示，身體束縛會讓患者身心疲乏、易怒，使其失去理智，從而增加了非計劃性拔管事件的發(fā)生率。對中度以上昏迷患者采取身體約束可以減少非計劃性拔管的發(fā)生，而對清醒患者采取身體約束卻會增加非計劃性拔管的風險。3.2.3固定不妥不恰當?shù)墓潭ǚ绞?，會增加非計劃性拔管的風險。患者油性皮膚、出汗、置管部位分泌物多等原因，會導致導管的膠貼或膠帶黏性降低，從而引起導管脫出或滑出。3.2.4健康宣教不到位多項研究顯示，缺乏有效的護患溝通會導致無家屬或無陪護照顧的患者對管道安全的重要性缺乏認識，從而增加了非計劃拔管的風險。醫(yī)護人員常忙于工作，不能及時有效地將管道護理方面的專業(yè)知識傳達給患者和家屬，使其無法獲取相關(guān)的知識信息，意識不到拔管的危險性和留置導管的重要性。3.2.5鎮(zhèn)靜藥物使用不充分、不合理給予危重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減輕躁動、焦慮、譫妄的狀態(tài)，對保護患者生命安全尤其重要。鎮(zhèn)靜劑使用欠妥引起的疼痛是導致非計劃性拔管相關(guān)因素之一。有資料表明，未及時、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管的發(fā)生率較高，大多數(shù)患者自行拔管發(fā)生在鎮(zhèn)靜藥物減量階段。但過度使用鎮(zhèn)靜劑會抑制心肺功能，甚至引起墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，根據(jù)患者的實際情況施行個體化給藥方案，緩慢減量，是避免非計劃性拔管發(fā)生的有效措施之一。3.2.6人力資源緊張目前國內(nèi)醫(yī)院護理人力資源普遍不足，床護比偏低，護士工作量大。實際臨床工作中，由于午間和夜班人員少且工作繁忙，工作人員忽視對患者的觀察與約束，交接班時不完善，缺乏對患者的巡視，這也在一定程度上增加了非計劃性拔管的發(fā)生。3.2.7評估不到位有研究指出，非計劃性拔管事件與護士的經(jīng)驗、認識程度和巡視頻率有關(guān)。年輕的護士工作經(jīng)驗不足，對非計劃性拔管風險評估不準確，未能及時巡視患者及規(guī)避非計劃性拔管的風險。因此，護士應注重積累經(jīng)驗，增加自身的風險評估能力，同時加強與醫(yī)患間的溝通，及時發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管的潛在風險因素，避免非計劃性拔管的發(fā)生。3.3環(huán)境因素3.3.1病房內(nèi)溫濕度不適宜病房內(nèi)溫度過高、濕度過大，會導致患者大量排汗，管道固定膠貼黏力下降或失去黏性，從而導致脫管。3.3.2警示標識缺乏或不夠完善醒目的警示標識具有重要的提示作用，可吸引醫(yī)務人員、患者及家屬的注意，并引起重視。缺少警示標識或警示標識缺乏區(qū)分性會導致相關(guān)人員重視度不夠，而易發(fā)生非計劃性拔管。3.4材料因素及對策3.4.1管道材質(zhì)過硬管道材質(zhì)過硬可引起患者置管感受不良，容易導致患者不耐受。3.4.2固定材料致皮膚過敏部分患者皮膚直接接觸固定材料，可能引起皮膚瘙癢和過敏，患者因不舒適而自行拔出導管。4、非計劃性拔管的預防措施4.1合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物有研究顯示，疼痛感和不適感是絕大部分患者出現(xiàn)煩躁的首要因素，適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可減輕患者因插管所引起的不適，減少非計劃性拔管的發(fā)生。4.2完善并落實相關(guān)管理制度①加強管道管理，規(guī)范醫(yī)療護理方面的操作程序，制定對應的導管護理操作流程、注意事項和應急預案，可積極預防非計劃性拔管的發(fā)生。②移動患者時應將引流管適當放松，防止強行移動患者以及用力過猛。③活動完成后要對管道進行檢查，以防管道受壓、折疊、扭曲、移位。④認真執(zhí)行交接班制度，準確評估并記錄患者管道的位置、固定情況、外露刻度以及約束的效果，防止病人自行拔管。4.3合理安排和使用人力資源視情況實施彈性排班，確保護理人力資源充足，在非計劃性拔管出現(xiàn)的高危時段注意巡視與檢查?；颊邤?shù)量和季節(jié)變化息息相關(guān)的科室，需要根據(jù)患者數(shù)量適當添加機動護士，確保患者安全。另外，醫(yī)院應重視對低年資護士的培養(yǎng)，定期組織相關(guān)知識的培訓，強化低年資護士的業(yè)務能力和風險意識教育，促使其掌握非計劃性拔管的評估技巧、早期風險識別、緊急預案及處理流程，提高護士的防范和應急處置能力。4.4合理約束實施約束前應明確約束的使用原則，綜合患者的譫妄狀況、雙上肢肌力和配合治療等情況評估其是否需要約束或約束的等級，對患者身體約束的必要性進行連續(xù)動態(tài)評估監(jiān)測，在疾病允許的時候盡早去除。4.5加強護患溝通，做好健康宣教①關(guān)注老年患者的情感和感知，加強對老年患者及其家屬的心理護理和良性引導；②針對意識清醒的老年患者，應向其耐心說明置入管道的原因、注意事項及脫管的危害性；③對于存在語言障礙或是溝通表達能力較低的患者，應向家屬介紹置管的作用及意義，爭取家屬的理解和支持，同時運用表情、動作、手勢或圖片、畫板等輔助工具實現(xiàn)與患者的溝通，緩解或消除患者及家屬的心理恐懼。因此，在臨床護理工作中，對無法溝通或溝通無效的老年患者，需要充分調(diào)動家屬的積極性。①對于強烈抗拒置管的患者，通過醫(yī)護人員耐心講解仍無效時，應及時與家屬溝通，讓家屬及時與患者溝通，在患者情緒穩(wěn)定后，再執(zhí)行置管操作；②對需要約束的老年患者，應做好家屬的宣教工作，講解約束的目的以及方法，使患者及家屬理解每一項護理操作的意義，減少非計劃性拔管發(fā)生的同時也可減少因誤解或溝通不良而引起的醫(yī)療糾紛事件。4.6有效固定隨著醫(yī)療科技水平的提高，導管固定材料也不斷發(fā)展更新。在實施過程中應根據(jù)實際情況，因地制宜，選擇合理管道固定材料和固定方式。4.7及時正確評估，合理適時拔管及時發(fā)現(xiàn)導致患者躁動的各項危險因素，加強對高危人群巡視力度，可有效預防非計劃性拔管的發(fā)生。根據(jù)患者病情、意識、肌力和配合程度做綜合評判，及時與醫(yī)生溝通，對符合拔管指征者及時拔管，以免因拔管延遲給患者帶來不必要的痛苦及經(jīng)濟損失。4.8確保環(huán)境適宜，標識醒目病房內(nèi)溫濕度不適宜，可導致導管固定材料的固定功能降低，因此保證良好的病房環(huán)境極為重要。護士在入院宣教時應告知患者及家屬保持病房內(nèi)適宜溫度和通風的重要性，防止大量出汗。另外，根據(jù)導管的類別制定不同顏色的警示卡與警示標貼，警示卡懸掛于床頭，警示標貼粘貼于導管上，以增加醫(yī)、護、患及家屬對管道的關(guān)注度。4.9選擇合適的管道與固定材料

管道材質(zhì)會影響患者置管的感受，患者感受不良或不耐受常導致故意損壞事件的發(fā)生。需根據(jù)患者舒適度