護理學護理診斷常見護理診斷及措施

護理學護理診斷常見護理診斷及措施

護理診斷護理措施

一、恐驚1認真觀看病人心情，主動與病人親切溝通，鼓舞病人說

相關(guān)因素：出恐驚的感覺，幫助病人查找恐驚的緣由，并進行解釋。2

1環(huán)境轉(zhuǎn)變。如病保持環(huán)境寧靜，削減外界不良刺激，如室內(nèi)燈光嚴厲，避

人從急診科至監(jiān)護開噪音刺激。

室，或從手術(shù)室至3避開給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用

監(jiān)護室等。2痛苦屏風妥當遮擋。

刺激。3疾病預后5幫助病人查找減輕恐驚的自我調(diào)整方法，如深呼吸、思

不明。4傷、殘及想放松等。

死亡的威逼。5無6對極度恐驚、心情過激的病人蜴予必要的陪伴，適當約

親人陪伴。束，充分冷靜。

7每天適當支配探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。

二、睡眠型態(tài)紊亂1評估睡眠狀態(tài)。

相關(guān)囚素：2幫助病人查找影響睡眠的緣由，

1環(huán)境轉(zhuǎn)變。2痛3供應舒適的環(huán)境：

苦。3持續(xù)輸液、4盡量減輕病人的不適：削減病人睡眠時間內(nèi)的操作，非

監(jiān)測。4疾病引起治療性操作應集中進行。

的不適，如口干、5供應促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。晚

腹脹等。上可適當應用冷靜、催眠藥物以促進睡眠。

三、組織灌注不足1、取休克體位：頭抬高20。-30。，下肢抬高15。-20。，以

相關(guān)因素：增加回心血量，同時做好保暖工作。

1與機體病變有關(guān)2、補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充

2失血、失液。的原則是準時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、

3使用脫水、利尿尿量等的基礎上推斷補液量。一般先晶后膠。

藥物。3、訂正酸堿平衡失調(diào)，準時監(jiān)測血氣變化，依據(jù)結(jié)果進

行相應處理

4、觀看病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SP02、CVP、意識、

口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的

變化。

5、用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應從低濃度、

慢速度開頭，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外

滲。

6、樂觀處理原發(fā)病。

四、清理呼吸道無1、關(guān)心患者轉(zhuǎn)變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，

效鼓舞咳嗽咳痰。

相關(guān)因素：2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。

1痰液粘稠。2咳3、準時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自

痰方式不對。3病行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至

人體弱、咳嗽無力。做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。

4氣管插管或氣管4、嚴峻呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工幫助呼吸

切開的刺激。5意5、幫助做好痰培育和藥物敏感試驗，以指導用藥。

識障礙。

五、痛苦1認真觀看痛苦時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好紀

相關(guān)囚素：錄。

1與組織損傷有關(guān)2幫助病人查找痛苦緣由及誘因。

包括物理、化學機3評估病人對痛苦的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用冷靜、鎮(zhèn)

械與生物性創(chuàng)傷。2痛藥物，以減輕痛苦，并留意觀看藥物的副作用。

組織缺血、缺氧。34給病人實行舒適的體位賜予精神勸慰，協(xié)作心理疏導，

感染、炎癥。4腫分散留意力，減輕病人對痛苦的敏感性。

瘤壓迫。5遵醫(yī)囑準時使用抗生素，以掌握炎癥，減輕痛苦。

六、體溫過高1、親密監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，親密觀看其

相關(guān)因素：變化。

1嚴峻感染。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防掌握感染。

2壞死組織汲取。3、在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種

3體溫調(diào)整中樞受引流管護理。

損。4、降溫：對高熱病人應予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使

4高溫環(huán)境。用藥物降溫或激素。

5、留意調(diào)整室內(nèi)溫度，準時更擦干汗液，做好病人皮膚

護理，保持床單位清潔干燥。

七、有感染的危急1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

相關(guān)因素：2、按醫(yī)囑合理應用抗生素，準時預防掌握感染的發(fā)生

1與侵入性操作及3、避開誤吸：準時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防

各種置管有關(guān)。2誤吸導致肺部感染。

引流不暢。3皮膚4、按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流

破損。管等。

5、,早適量的養(yǎng)分支持，增加機體反抗力

八、有皮膚完整性1評估病人有無引起皮膚破損的危急因素。

受損的危急2對糊涂病人講解皮膚護理的重要性。

相關(guān)因素：3長期臥床病人賜予氣墊床及翻身墊應用，并幫助病人翻

1局部皮膚長期受身，避開局部皮膚長期受壓。病人大便后用賜予肛周護理。4

壓、加強機體養(yǎng)分，促進組織修復，提高皮膚反抗力。

受潮、摩擦。2營

養(yǎng)不良、消瘦

九.潛在并發(fā)癥一1評估引起出血的潛在因素。

出血2向病人解釋精神緊急之危害性，并給病人以勸慰。

相關(guān)因素：3觀看引流液及大便量.顏色及性狀，并精確

1病人心情感動。紀錄，以發(fā)覺出血之先兆。

2病人機體應激。5精確紀錄24小時出入水量。

3凝血功能障礙。6出血時，加速輸液.輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)

生。

7遵醫(yī)囑準時使用止血藥物。

8關(guān)懷勸慰出血病人，讓其寧靜，克服恐驚心理。

十、自理缺陷1、評估病人自理力量的因素，如痛苦、高熱，并參照有

相關(guān)因素痛苦虛關(guān)護理措施賜予相應處理。

弱2、評估病人自理障礙的程度，以制訂幫助病人完成自我

料理的方案。

3、幫助病人做好生活護理，如刷牙、吃飯、大小便等，

必要時用屏風遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕關(guān)心。

4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書

等，并供應便于病人活動的用具，如拐杖，從而提高病人

活動的平安性。

5、對因不能完全自理而心情急躁或悲觀的病人，應做好

其心理護理，說明自理障礙的臨時性。

十一、學問缺乏1、評估病人學問缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。

2、主動與病人親切溝通，結(jié)合疾病的詳細狀況，向病人

宣教疾病、藥物等方面的學問，解除病人的顧慮，使其協(xié)

作治療和護理。

十二、養(yǎng)分失調(diào)：1、評估病人的養(yǎng)分狀況。

低于機體需要量2、為病人供應色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。

相關(guān)因素3病人訴頭昏等不適時，應多臥床休息，削減能量消耗。

機體代謝增高。4、供應促進病人食欲的環(huán)境，如空氣新奇、環(huán)境清潔等。

食欲減退。禁食。5、進食困難時，應行鼻飼流質(zhì)，必要時需賜予靜脈養(yǎng)分

液。

6、允許病人少量多餐，并賜予足夠的時間進食。

十三、口腔粘膜轉(zhuǎn)1、指導或關(guān)心病人進行口腔護理，每天2次，或每次進

變食后自潔口腔。

相關(guān)因素2、鼓舞或關(guān)心病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔

高熱禁食養(yǎng)分不感染。

良

十四、氣體交換受1保持室內(nèi)相宜的溫濕度。

損2吸入氧氣6-8L/min,必要時賜予呼吸機幫助呼吸。

相關(guān)因素3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。

1微循環(huán)障礙，M4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。

泡與微血管之間氣5遵醫(yī)囑使用冷靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀看其副

體交換削減。2癱反應如呼吸抑制。6、

苦。3痰液粘稠。6嚴密監(jiān)測血氣分析，若有特別，準時報告醫(yī)師。

7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，

十五、體液不足1、盡快開放靜脈通路，準時補液，補充血容量。

相關(guān)因素2、觀看病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SP02、CVP、意識、

1失血如腹腔內(nèi)出尿量、進出量等的變化。

血。3、樂觀處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時，應

2失液如禁食、嘔樂觀做好術(shù)前預備。

吐、腹瀉、引流過

多。

十六、皮膚完整性1、有創(chuàng)面或傷口者，留意觀看其狀況，準時蜴予換藥，

受損保持創(chuàng)面或傷口清潔。

相關(guān)因素：2、嚴格依據(jù)無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作。

病人感覺和反應遲3、定時幫助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，

鈍。對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以約束帶約

長期臥床，局部受束

壓。4、保持床單位清潔、干燥、平整。

體溫過高或過低。5、供應翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。

十七、便秘1、指導患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進

相關(guān)因素1液體攝腸蠕動，，2、遵醫(yī)

入量不足；2飲食囑賜予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時賜予灌

中缺乏粗纖維；3腸。3、定

活動量少；4)日常時排便給患者制造合適的環(huán)境、充分的時間排便。

生活規(guī)律轉(zhuǎn)變；54、病情允許可囑患者進食高纖維飲食，多飲水，少量多

藥物影響；餐，避開食用刺激性食物。

十八、軀體移動障1、保持病人舒適體位。幫助翻身拍背，每2小時1次。

礙2、做好生活護理：口腔護理每天3次，大小便后準時清

1肌力下降；2痛苦；潔肛周及會陰。

3感知或認知受損；3、躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶，以防

4神經(jīng)肌肉受損；5墜床。

肌肉骨骼損傷；4、保持肢體功能位置，幫助并鼓舞病人做肢體的功能鍛

煉，避開廢用綜合征的發(fā)生。

十九、有受傷的危1、意識障礙及病情漸漸加重引起的躁動患者，護理人員

急應準時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑賜予冷靜藥，并加用床欄，按時

1意識障礙；2缺氧巡察，必要時使用愛護性約束或?qū)Ｈ耸刈o，防止患者誤傷

養(yǎng)分不良、貧血；3及自傷。

個體活動力量障礙2、加強生活護理，增加患者舒適感，削減不良因素對患

者的刺激。

外科休克【常見護理診斷/問題】

1、體液不足與大量失血、失液、體液分布特別有關(guān)

2、織灌流量轉(zhuǎn)變與有效循環(huán)血量削減有關(guān)

2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)轉(zhuǎn)變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)

3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)

4、活動無耐力與心輸出量削減、氣體交換障礙等有關(guān)

5、舒適的轉(zhuǎn)變與痛苦、放置多種導管、強迫體位等有關(guān)

6、有感染的危急與免疫力降低、反抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、養(yǎng)分不良有關(guān)

7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關(guān)

8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)轉(zhuǎn)變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)

9、潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭(MODS)等

骨科及胸外科【常見護理診斷/問題】

1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口痛苦有關(guān)

2、體液不足與損傷、失血過多有關(guān)

3、痛苦與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)

4、軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或猛烈痛苦有關(guān)

5、皮膚完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等

普外科【常見護理診斷/問題】

1、有體液不足的危急與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴峻的腹膜炎癥等有關(guān)

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、養(yǎng)分物質(zhì)汲取障礙、高熱、機體代謝增加有關(guān)

3、清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術(shù)后疝苦、機體虛弱有關(guān)

4、體溫過高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的汲取有關(guān)

5、痛苦與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受力量下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)

6、體液過多與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)

7、感染的危急與養(yǎng)分不良、免疫力降低、反抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等

神經(jīng)外科【常見護理診斷/問題】

1、組織灌注量轉(zhuǎn)變與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)

2、清理呼吸道無效與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機的應用有關(guān)

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關(guān)

4、體溫過高與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)整失常有關(guān)

5、軀體移動障礙與意識障礙、肢體癱瘓、疝苦乏力、活動耐力下降有關(guān)

6、自理缺陷與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)轉(zhuǎn)變（頭痛等）有關(guān)

7、有感染的危急與免疫力降低、反抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、養(yǎng)分不良有關(guān)

-、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān)。

2、氣體交換受損與呼吸道痙攣有關(guān)。

3、活動無耐力與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。

二'急性呼吸道感染

I、舒適受損：鼻塞、咽痛、流涕與病毒、細菌感染有關(guān)。

2、體溫過高與病毒、細菌感染有關(guān)。

3、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。

4、氣體交換受損與過敏引起支氣管痙攣有關(guān)。

5、痛苦：胸痛與咳嗽、氣管炎癥有關(guān)。

三、肺部感染性疾病

1、體溫過高與肺部感染有關(guān)。

2、清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：感染性休克。

4、氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積削減有關(guān)。

5、痛苦：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。

四'肺膿腫

1、體溫過高與肺組織感染、壞死有關(guān)。

2、清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關(guān)。

3、氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。

4、痛苦：胸痛與炎癥波及胸膜有關(guān)。

五'支氣管擴張癥

1、清理呼吸道無效與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關(guān)。

3、焦慮與疾病遷延、個體健康受到威逼有關(guān)。

4、有感染的危急與痰多、黏稠、不易排出有關(guān)。

六'肺結(jié)核

1、學問缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)學問。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。

±'支氣管哮喘

1、氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥有關(guān)。

2、清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關(guān)。

3、學問缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)學問。

4、活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。

5、焦慮與哮喘長期存在且反復急性發(fā)作有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。

八、慢性支氣管炎和慢性堵塞性肺疾病

1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關(guān)。

2、體溫過高與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：堵塞性肺氣腫、支氣管擴張癥。

4、氣體交換受損與氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲憊等有關(guān)。

5、清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。

6、焦慮與健康狀況的轉(zhuǎn)變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。

7、活動無耐力與疲憊、呼吸困難等有關(guān)。

8、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與食欲減低、攝入削減等有關(guān)。

九、慢性肺源性心臟病

1、氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導致肺血流量削減有關(guān)。

2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。

3、活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。

4、體液過多與心輸出量削減、腎血流灌注削減有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病。

6、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲憊等引起食欲減退有關(guān)。

7、有皮膚完整性受損的危急與水腫、長期臥床有關(guān)。

8、潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。

十、肺血栓栓塞癥

1、氣體交換受損與肺血管堵塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。

2、恐驚與突發(fā)的嚴峻呼吸困難、胸痛有關(guān)。

3、有受傷的危急：出血與溶栓抗凝治療有關(guān)。

十一'原發(fā)性支氣管肺癌

1、恐驚與肺癌的確診、不了解治療方案及預感到治療對機體功能的影響和死亡威逼有關(guān)。

2、痛苦與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。

5、有皮膚完整性受損的危急與接受放療損傷皮膚組織等有關(guān)。

十二'胸膜疾病

1、氣體交換受損與大量胸水壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積削減有關(guān)。

2、體溫過高與細菌感染等因素有關(guān)。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。

4、痛苦：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：嚴峻缺氧、循環(huán)哀竭。

6、焦慮與呼吸困難、胸痛等有關(guān)。

7、活動無耐力與日?；顒訒r供氧不足有關(guān)。

十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、氣體交換受損與睡眠時呼吸暫停或低通氣有關(guān)。

2、睡眠形態(tài)紊亂與睡眠中消失打鼾、呼吸暫停和憋醒有關(guān)。

十四'呼吸衰竭和ARDS

I、潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。

2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關(guān)。

3、低效型呼吸型態(tài)與不能進行有效呼吸有關(guān)。

4、焦慮與呼吸窘迫、疾病危重等有關(guān)。

5、自理缺陷與嚴峻缺氧、呼吸困難、機械通氣有關(guān)。

6、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與氣管插管和代謝增高有關(guān)。

7、語言溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。

8、潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關(guān)性肺炎等。

循環(huán)系統(tǒng)

-'循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征的護理

1、氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關(guān)。

2、活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。

二、心力衰竭

1、氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。

2、體液過多與右心衰竭致體靜詠淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。

3、活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。

5、有皮膚完整性受損的危急與長期臥床、養(yǎng)分不良、水腫有關(guān)。

6、焦慮與慢性病程、病情反復發(fā)作等有關(guān)。

7、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān)。

三、心律失常

1、活動無耐力與心律失常導致心悸或心排血量削減有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：猝死。

3、有受傷的危急與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)。

4、焦慮與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞。

四、心臟瓣膜病

1、體溫過高與風濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。

3、有感染的危急與機體反抗力下降有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。

五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病

1、痛苦：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死。

4、學問缺乏：缺乏掌握誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的學問。

5、有便秘的危急與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。

6、恐驚與猛烈痛苦伴瀕死感有關(guān)。

7、潛在并發(fā)癥：心源性休克。

六、原發(fā)性高血壓

1、痛苦：頭痛與血壓上升有關(guān)。

2、有受傷的危急與頭暈、視力模糊、意識轉(zhuǎn)變有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

4、養(yǎng)分失調(diào)：高于機體需要量與攝入過多，缺少運動有關(guān)。

5、焦慮與血壓掌握不滿足、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。

6、學問缺乏：缺乏疾病預防、保健學問和高血壓用藥學問。

七、病毒性心肌炎

1、活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。

3、焦慮與擔憂疾病預后、學習和前途有關(guān)。

4、學問缺乏：缺乏協(xié)作治療等方面的學問。

)\、心肌病

1、潛在并發(fā)癥：心力衰竭。

2、痛苦：胸痛與勞力負荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)。

3、有受傷的危急與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。

九、感染性心內(nèi)膜炎

1、體溫過高與感染有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、長期發(fā)熱導致機體消耗過多有關(guān)。

十、心包疾病

1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。

2、痛苦：胸痛與心包炎癥有關(guān)。

3、體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。

4、體溫過高與心包炎癥有關(guān)。

5、活動無耐力與心排血量削減有關(guān)。

消化系統(tǒng)

-、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理

1、有體液不足的危急與大量嘔吐導致失水有關(guān)。

2、活動無耐力與頻繁嘔吐導致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。

3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進食有關(guān)。

4、痛苦：腹痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關(guān).

5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。

6、有體液不足的危急與大量腹瀉引起失水有關(guān)。

二、胃食管反流病

1、痛苦：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關(guān)。

2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關(guān)。

3、焦慮與病程、癥狀持續(xù)、生活質(zhì)量受影響有關(guān)。

三、胃炎

1、學問缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治學問。

2、潛在并發(fā)癥：上消化道出血。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與消化不良、少量持續(xù)出血有關(guān)。

4、焦慮與消化道出血及病情反復有關(guān)。

5、痛苦：腹痛與胃黏膜炎性病變有關(guān)。

四'消化性潰瘍

1,痛苦：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關(guān).

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與痛苦致攝入量削減及消化汲取障礙有關(guān)。

3、焦慮與疾病反復發(fā)作，病程遷延有關(guān)。

4、學問缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預防學問。

5、潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

五'胃癌

1、痛苦：腹痛與癌細胞浸潤有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化汲取障礙等有關(guān)。

3、活動無耐力與痛苦及病人機體消耗有關(guān)。

4、有體液不足的危急與幽門梗阻致嚴峻嘔吐有關(guān)。

5、哀痛與病人知道疾病的預后有關(guān)。

六、腸結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎

1、痛苦：腹痛與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。

2、腹瀉與潰瘍性腸結(jié)核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與結(jié)核桿菌毒性作用、消化汲取功能障礙有關(guān)。

4、體溫過高與結(jié)核毒血癥有關(guān)。

5、便秘與腸道狹窄、梗阻或胃場功能紊亂有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸髏、腹腔膿腫。

±'炎癥性腸病

1、腹瀉與炎癥導致腸黏膜對水鈉汲取障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)。

2、痛苦：腹痛與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。

3、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與長期腹瀉及汲取障礙有關(guān)。

4、有體液不足的危急與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血。

6、焦慮與病情反復、遷延不愈有關(guān)。

八、脂肪性肝病

1、養(yǎng)分失調(diào)：高于機體需要量與飲食失當、缺少運動有關(guān)。

2、焦慮與病情進展、飲食受限有關(guān)。

3、活動無耐力與肥胖有關(guān)。

4、自我健康管理無效與長期大量飲酒有關(guān)。

5、養(yǎng)分失調(diào)：低丁機體需要星與長期大量飲酒、蛋白質(zhì)和維生素攝入不足有關(guān)。

九、肝硬化

1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量

2、體液過多

3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

4、有皮膚完整性受損的危急與養(yǎng)分不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。

5、有感染的危急與機體反抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。

十、原發(fā)性肝癌

1、痛苦：肝區(qū)痛與腫瘤生長快速、肝包膜被牽拉等有關(guān)。

2、哀痛與病人知道疾病預后不佳有關(guān)。

3、養(yǎng)分失調(diào)低于機體需要量與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)裂開出血。

5、有感染的危急與長期消耗化療、放療而致白細胞削減、反抗力減弱有關(guān)。

十一、肝性腦病

1、意識障礙與血氨增高，干擾胸細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化汲取障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。

3、活動無耐力與肝功能減退、養(yǎng)分攝入不足有關(guān)。

4、有感染的危急與長期臥床、養(yǎng)分失調(diào)、反抗力低下有關(guān)。

十二、急性胰腺炎

1、痛苦：腹痛與胰腺及其四周組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。

3、體溫過高與胰腺炎癥有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、ARDS等。

5、學問缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預防學問。

十三、上消化道出血

I、活動無耐力與失血性四周循環(huán)衰竭有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：血容量不足。

3、恐驚與生命或健康受到威逼有關(guān)。

泌尿系統(tǒng)

-、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理

1、體液過多與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有

關(guān)。

2、有皮膚完整性受損的威逼與皮膚水腫、養(yǎng)分不良有關(guān)。

3、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。

二、腎小球腎炎

1、體液過多與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留等因素有關(guān)。

2、有皮膚完整性受損的危急與皮膚水腫、養(yǎng)分不良有關(guān)。

3、活動無耐力與疾病所致高血壓、水腫等有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。

5、有感染的危急與激素、細胞毒藥物的應用，血漿置換、大量蛋白尿致機體反抗力下降

有關(guān)。

6、恐驚與疾病進展快、預后差有關(guān)。

7、有養(yǎng)分失調(diào)的危急：低于機體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。

8、焦慮與疾病的反復發(fā)作、預后不良有關(guān)。

三、腎病綜合癥

1、體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入削減及汲取障礙有關(guān)。

3、有感染的危急與機體反抗力下降、運用激素和免疫抑制劑有關(guān)。

4、有皮膚完整性受損的危急與水腫、養(yǎng)分不良有關(guān)。

5、焦慮與本病病程長、反復發(fā)作有關(guān)，易反復發(fā)作有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。

四、尿路感染

1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。

2、體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關(guān)。

五、急性腎衰竭

I、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失

常等。

2、恐驚與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關(guān)。

3、有皮膚完整性受損的危急與體液過多、反抗力下降有關(guān)。

六、慢性腎衰竭

1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消化汲取功能紊亂等有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

3、有皮膚完整性受損的危急與皮膚水腫、瘙癢等有關(guān)。

4、活動無耐力與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關(guān)。

5、有感染的危急與機體免疫力下降、白細胞功能特別等有關(guān)。

6、有受傷的危急與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。

血液系統(tǒng)

-、血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

1、有受傷的危急：出血與血小板削減、凝血因子缺乏有關(guān)。

2、恐驚與出血量大或反復出血有關(guān)。

3、體溫過高與感染、腫瘤細胞的高度分化與增生有關(guān)。

二、貧血

1、活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與各種緣由導致造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多

有關(guān)。

缺鐵性貧血

1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與鐵攝入不足、汲取不良、需要量增加或丟失過多有關(guān)。

2、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。

3、口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關(guān)。

4、有感染的危急與嚴峻貧血引起養(yǎng)分缺乏和衰弱有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。

巨幼細胞貧血

1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與葉酸、維生素B12攝入不足、汲取不良以及需要量增加

有關(guān)。

2、活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關(guān)。

3、口腔黏腴受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)。

4、感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。

5、有感染的危急與白細胞削減致免疫力下降有關(guān)。

再生障礙性貧血

1、有感染的危急與粒細胞削減有關(guān)。

2、活動無耐力與貧血所致機體組織的缺氧有關(guān)。

3、有受傷的危急：出血與血小板削減有關(guān)。

4、身體意象紊亂與雄激素的不良反應有關(guān)。

5、哀痛與治療效果差、反復住院有關(guān)。

6、學問缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預防感染和出血的學問。

溶血性貧血

1、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。

3、痛苦與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關(guān)。

4、學問缺乏：缺乏疾病有關(guān)誘因的防護學問。

5、潛在并發(fā)癥：休克。

三、出血性疾病

特發(fā)性血小板削減性紫痛

1、有受傷的危急：出血與血小板削減有關(guān)。

2、有感染的危急與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。

3、恐驚與血小板過低，隨時有出血的危急有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。

過敏性紫癖

1、有受傷的危急：出血與血管壁的通透性和脆性增加有關(guān)。

2、痛苦：腹痛、關(guān)節(jié)痛與同部過敏性血管炎性病變有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。

4、學問缺乏：缺乏有關(guān)病因預防的學問。

血友病

1、有受傷的危急：出血與凝血因子缺乏有關(guān)。

2、有失用綜合征的危急與反復多次關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。

3、焦慮與終身性出血傾向、擔憂丟失勞動力量有關(guān)。

4、恐驚與可怕出血不止，危及生命有關(guān)。

5、痛苦與深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。

彌散性血管內(nèi)凝血

1、有受傷的危急：出血與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進、肝素應用等有

關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。

3、氣體交換受損與肺栓塞有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：呼吸哀竭、急性腎哀竭、多器官功能哀竭。

四'白血病

急性白血病

1、有受傷的危急：出血與血小板削減、白血病細胞浸潤等有關(guān)。

2、有感染的危急與正常粒細胞削減、化療有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應。

4、哀痛與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。

5、活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。

6、體溫過高與感染、腫痛細胞代謝亢進有關(guān)。

7、口腔黏膜受損與白血病細胞浸潤，化療反應及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。

8、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應及口腔炎無

法進食等有關(guān)。

9、痛苦：骨骼關(guān)節(jié)痛苦與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。

慢性粒細胞白血病

I、痛苦：脾脹痛與脾大、脾梗死有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。

3、活動無耐力與虛弱或貧血有關(guān)。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與機體代謝亢進有關(guān)。

慢性淋巴細胞白血病

1、有感染的危急與低免疫球蛋白血癥、正常粒細胞缺乏有關(guān)。

2、活動無耐力與貧血有關(guān)。

3、有受傷的危急：出血與本病晚期血小板削減有關(guān)。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與納差、發(fā)熱及代謝亢進有關(guān)。

5、學問缺乏：缺乏預防感染的學問。

五、淋巴瘤

1、體溫過高與HL本身或感染有關(guān)。

2、有皮膚完整性受損的危急與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關(guān)。

5、哀痛與治療效果差或淋巴瘤復發(fā)有關(guān)。

六、多發(fā)性骨髓瘤

1、痛苦：骨骼痛苦與漿細胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關(guān)。

2、軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓導致癱瘓等有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。

4、有感染的危急與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞削減等有關(guān)。

5、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或化療等有關(guān)。

內(nèi)分泌與代謝性疾病

-'內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護理

1、身體意象紊亂與疾病引起身體形狀轉(zhuǎn)變等因素有關(guān)。

2、性功能障礙與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。

二、腺垂體功能減退癥

1、性功能障礙與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：垂體危象。

3、身體意象紊亂與性腺功能減退所致身體外觀轉(zhuǎn)變有關(guān)。

4、活動無耐力與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。

5、便秘與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。

6、體溫過低與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。

三'甲狀腺疾病

1、身體意象紊亂與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音蜥啞、吞咽困難等。

3、學問缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等學問。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關(guān)。

5、活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關(guān)。

6、應對無效與性格及心情轉(zhuǎn)變有關(guān)。

7、有組織完整性受損的危急與浸潤性突眼有關(guān).

8、潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象。

9、學問缺乏：缺乏藥物治療學問及自我護理學問。

10、體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。

11、身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。

12、便秘與代謝率降低及體力活動削減引起的腸蠕動減慢有關(guān)。

13、體溫過低與機體基礎代謝率降低有關(guān)。

14、潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷。

15、養(yǎng)分失調(diào)：高于機體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。

16、活動無耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關(guān)。

17、性功能障礙與甲狀腺激素不足所致內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關(guān)。

四、腎上腺皮質(zhì)疾病

1、身體意象紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀轉(zhuǎn)變有關(guān)。

2、體液過多與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān)。

3、有感染的危急與皮質(zhì)醇增多導致機體免疫力下降有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：骨折。

5、活動無耐力與蛋白質(zhì)代謝障礙引起肌肉萎縮有關(guān)。

6、有皮膚完整性受損的危急與皮膚干燥、菲薄、水腫有關(guān)。

7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。

8、體液不足與醛固酮分泌削減引起水鈉排泄增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉

有關(guān)。

9、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。

10、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與糖皮質(zhì)激素缺乏導致畏食、消化功能不良有關(guān)。

11、活動無耐力與皮質(zhì)醇缺乏導致肌肉無力、疲乏有關(guān)。

12、身體意象紊亂與垂體ACTH、MSH分泌增多導致皮膚色素鎮(zhèn)靜有關(guān)。

五'嗜珞細胞瘤

I、組織灌注無效與血管過度收縮有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象。

3、痛苦：頭痛與血壓上升有關(guān)。

4、便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動及張力減弱有關(guān)。

六'糖尿病

1、養(yǎng)分失調(diào)：低于或高于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。

2、有感染的危急與血糖增高、脂代謝紊亂、養(yǎng)分不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：糖尿病足。

4、潛在并發(fā)癥：低血糖。

5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。

6、活動無耐力與嚴峻代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。

7、自理缺陷與視力障礙有關(guān)。

8、學問缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理學問。

七、血脂特別和脂蛋白特別血癥

1、潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中。

2、學問缺乏：缺乏血脂特別飲食調(diào)整及藥物治療的有關(guān)學問。

3、養(yǎng)分失調(diào)：高于機體需要量與能量攝入和消耗失衡等因素有關(guān)。

)\、肥胖癥

1、養(yǎng)分失調(diào)：高于機體需要量與能量攝入與消耗失衡有關(guān)。

2、身體意象紊亂與肥胖對身體形狀的影響有關(guān)。

3、活動無耐力與肥胖導致體力下降有關(guān)。

4、長期自尊低下與自卑及他人對肥胖的看法有關(guān)。

九'痛風

I、痛苦：關(guān)節(jié)痛與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應有關(guān)。

2、軀體活動障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。

3、學問缺乏：缺乏與痛風有關(guān)的飲食學問。

十、骨質(zhì)疏松癥

1、有受傷的危急與骨質(zhì)疏松導致骨骼脆性增加有關(guān)。

2、痛苦：骨痛與骨質(zhì)疏松有關(guān)。

3、健康維護力量低下與日常體力活動不足有關(guān)。

4、軀體活動障礙與骨骼變化影響引起活動范圍受限有關(guān)。

5、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與飲食中鈣、蛋白質(zhì)、維生素D的攝入不足有關(guān)。

風濕性疾病

-、風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理

1、痛苦：慢性關(guān)節(jié)痛苦與局部炎性反應有關(guān)。

2、軀體活動障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)痛苦有關(guān)。

3、焦慮與痛苦反復發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。

4、皮膚完整性受損與血管炎性反應及應用免疫抑制劑等因素有關(guān)。

5、組織灌注無效：外周組織與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)整障礙有關(guān)。

二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應等因素有關(guān)。

2、痛苦：慢性關(guān)節(jié)痛苦與自身免疫反應有關(guān)。

3、口腔黏膜受損與自身免疫反應、長期使用激素等因素有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。

5、焦慮與病情反復發(fā)作，遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關(guān)。

6、有感染的危急與免疫功能缺陷引起機體反抗力低下有關(guān)。

7、潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。

三、強直性脊柱炎

1、軀體活動障礙與舐骼關(guān)節(jié)及脊柱附著點炎癥有關(guān)。

2、痛苦：慢性關(guān)節(jié)痛苦與舐骼關(guān)節(jié)炎上行累及腰椎及胸椎等有關(guān)。

四、類風濕關(guān)節(jié)炎

1、有失用綜合癥的危急與關(guān)節(jié)痛苦、畸形引起功能障礙有關(guān)。

2、哀痛與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。

3、痛苦：慢性關(guān)節(jié)痛苦與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)。

4、自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、痛苦、疲乏有關(guān)。

五、特發(fā)性炎癥性疾病

1、軀體活動障礙與肌無力、肌萎縮和關(guān)節(jié)痛苦有關(guān)。

2、皮膚完整性受損與血管炎性反應、免疫功能缺陷引起皮膚損害有關(guān)。

3,低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力，間質(zhì)性肺炎等有關(guān)。

4、便秘與消化道平滑肌受累、揚蠕動減慢、腹肌及肛門括約肌病變有關(guān)。

傳染病

-、傳染病病人常見癥狀體征的護理

1、體溫過高與病原體感染后拜放內(nèi)、外源性致熱原作用于體溫中樞，導致體溫中樞功能

紊亂有關(guān)。

2、皮膚完整性受損與病原體和（或）其代謝產(chǎn)物引起皮膚、黏膜損傷、毛細血管炎癥有

關(guān)。

二、病毒感染

1、體溫過高與病毒感染有關(guān)。

2、氣體交換受損與病毒性肺炎或合并細菌性肺炎有關(guān)。

3、痛苦：頭痛與病毒感染導致的毒血癥、發(fā)熱等有關(guān)。

4、焦慮/恐驚與隔離、擔憂疾病的預后有關(guān)。

5、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、納差、攝入削減、腹瀉有關(guān)。

病毒性肝炎

1、活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和汲取功能障礙有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：出血。

4、潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應。

5、有皮膚完整性受損的危急與膽鹽鎮(zhèn)靜刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢：肝衰竭大量腹水形

成、長期臥床有關(guān)。

6、有感染的危急與免疫功能低下有關(guān)。

7、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭。

腎綜合出血熱

1、組織灌注無效與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、后期并發(fā)DIC有關(guān)。

2、體溫過高與病毒血癥有關(guān)。

3、體液過多與腎損害有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血。

艾滋病

1、有感染的危急與免疫功能受損有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與納差、慢性腹瀉及艾滋病期并發(fā)各種機會性感染和腫瘤

消耗有關(guān)。

3、恐驚與艾滋病預后不良、疾病熬煎、擔憂受到卑視有關(guān)。

4、活動無耐力與HIV感染、并發(fā)各種機會性感染和腫瘤有關(guān)。

5、腹瀉與并發(fā)胃腸道機會性感染和腫瘤有關(guān)。

6、社交孤立與艾滋病病人實施強制性管理，實行嚴格血液和體液隔離，被他人卑視有關(guān)。

流行性乙型腦炎

1、體溫過高與病毒血癥及腦部感染有關(guān)。

2、意識障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實質(zhì)損害、抽搐、驚厥有關(guān)。

3、氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。

4、軀體活動障礙與意識障礙、感覺運動缺失、癱瘓、長期臥床有關(guān)。

5、有皮膚完整性受損的危急與昏迷、長期臥床有關(guān)。

6、有受傷的危急與驚厥、抽搐發(fā)作有關(guān)。

登革病毒感染

1、體溫過高與登革病毒感染有關(guān)。

2、皮膚完整性受損與登革病毒感染導致皮膚黏膜損傷有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：出血與登革病毒感染導致血小板削減、凝血系統(tǒng)激活引起DIC有關(guān)。

4、有感染的危急與機體反抗力下降、養(yǎng)分失調(diào)等因素有關(guān)。

5、痛苦：全身骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)痛與病毒血癥有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：急性血管內(nèi)溶血、心肌炎、肝腎綜合癥。

狂犬病

1、皮膚完整性受損與病犬、病貓等動物咬傷或抓傷有關(guān)。

2、有受傷的危急與病人興奮、狂躁、消失幻覺等精神特別有關(guān)。

3、有窒息的危急與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致呼吸機痙攣。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、不能進食和飲水有關(guān)。

5、恐驚與疾病引起死亡的威逼有關(guān)。

恙蟲病

1、體溫過高與恙蟲病立克次體血癥有關(guān)。

2、皮膚完整性受損與恙螭叮咬后導致焦痂形成、皮疹有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。

三'細菌感染

傷寒

1、體溫過高與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)。

2、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與高熱、納差、腹脹、腹瀉有關(guān)。

3、腹瀉/便秘與內(nèi)毒素釋放致腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、低鉀、長期臥床等有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。

細菌性食物中毒

1、有體液不足的危急與細菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導致嘔吐、腹瀉引起大量體液

丟失有關(guān)。

2、腹瀉與細菌和毒素導致消化道蠕動增加有關(guān)。

3、痛苦：腹痛與胃腸道炎癥及痙攣有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克有關(guān)。

細菌性痢疾

1、體溫過高與痢疾桿菌內(nèi)毒素激活細胞釋放內(nèi)源性致熱原，作用于體溫中樞導致體溫過

高有關(guān)。

2、腹瀉與腸道炎癥、廣泛淺表性潰瘍形成導致腸蠕動增加等有關(guān)。

3、組織灌注無效與中毒性菌痢導致微循環(huán)障礙有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：中樞性呼吸衰竭。

5、痛苦：腹痛與細胞毒素作用于腸壁自主神經(jīng)，引起腸痙攣有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝。

7、有體液不足的危急與高熱、腹瀉、攝入不足有關(guān)八

霍亂

1、腹瀉與霍亂毒素作用于腸道有關(guān)。

2、組織灌注無效與頻繁猛烈的瀉吐導致嚴峻脫水、循環(huán)衰竭有關(guān)。

3、恐驚與突然起病、病情進展快速、嚴峻脫水導致極度不適，實施嚴格接觸隔離有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、急性肺水腫。

5、活動無耐力與頻繁吐瀉導致電解質(zhì)丟失致低鉀有關(guān)。

6、痛苦：腹痛、腓腸肌痛與低鈉血癥導致肌肉痙攣有關(guān)。

布氏菌病

1、體溫過高與布氏菌引起毒血癥有關(guān)。

2、痛苦：骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)痛與布氏菌病變累及骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)有關(guān)。

3、焦慮與持續(xù)發(fā)熱、痛苦反復發(fā)作、學問缺乏、擔憂預后有關(guān)。

4、軀體活動障礙與慢性期骨、關(guān)節(jié)、肌肉受損有關(guān)。

5、有體液不足的危急與出汗過多有關(guān)。

鼠疫

1、潛在并發(fā)癥：感染性休克、敗血癥、DICo

2、體溫過高與鼠疫耶爾森菌引起出血性、壞死性炎癥反應有關(guān)。

3、痛苦：全身痛苦、淋巴結(jié)腫痛與鼠疫耶爾森菌感染致全身中毒、出血性壞死性淋巴結(jié)

炎癥有關(guān)。

4、皮膚完整性受損與皮膚型鼠疫致局部紅斑、皰疹、皮膚壞死等有關(guān)。

5、恐驚與烈性傳染病導致死亡率高有關(guān)。

6、學問缺乏：缺乏本病預防、治療、護理的學問。

流行性腦脊髓膜炎

1、體溫過高與腦膜炎球菌感染導致敗血癥有關(guān)。

2、組織灌注無效與內(nèi)毒素導致微循環(huán)障礙有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、呼吸衰竭。

4、有皮膚完整性受損的危急與意識障礙、內(nèi)毒素損傷皮膚小血管有關(guān)。

5、養(yǎng)分失調(diào)低于機體需要量與高熱、嘔吐導致丟失過多，昏迷導致養(yǎng)分攝入不足有關(guān)。

6、有受傷的危急與意識障礙、驚厥有關(guān)。

鉤端螺旋體病

1、體溫過高與鉤體敗血癥有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：出血。

3、活動無耐力與鉤體感染有關(guān)。

4、痛苦：肌肉酸痛與鉤體毒血癥和肌肉損害有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：肝哀竭、急性好哀竭、腦水腫等有關(guān)。

四'原蟲感染

瘧疾

1、體溫過高與瘧原蟲感染，大量制熱源釋放入血有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、黑尿熱、急性腎小球腎炎等。

3、活動無耐力與紅細胞大量破壞導致貧血有關(guān)。

阿米巴病

1、腹瀉與腸阿米巴病有關(guān)。

2、痛苦：腹痛、肝區(qū)痛與腸道阿米巴導致腸壁受損、肝組織液化、壞死形成有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔、腸梗阻。

4、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與進食削減、腸道汲取功能下降、腹瀉等有關(guān)。

5、體溫過高與肝膿腫形成，大量壞死物質(zhì)等致熱原釋放入血有關(guān)。

五、蠕蟲感染

1、體溫過高與血吸蟲急性感染后蟲卵代謝產(chǎn)物有關(guān)。

2,養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量與結(jié)腸病變致養(yǎng)分汲取障礙、蟲體寄生腸道導致胃腸