工傷委托書填寫模板

工傷委托書填寫模板一、委托事項概述a.委托人因工作原因遭受傷害，需要委托他人處理工傷賠償事宜。b.委托事項包括但不限于：工傷認(rèn)定、醫(yī)療救治、賠償協(xié)商、法律訴訟等。c.委托人要求受托人全權(quán)代表其處理工傷賠償相關(guān)事宜。二、委托人基本信息①委托人姓名：[姓名]②性別：[男/女]③年齡：[年齡]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]⑥住址：[住址]三、受托人基本信息①受托人姓名：[姓名]②性別：[男/女]③年齡：[年齡]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]⑥住址：[住址]四、委托事項具體內(nèi)容①工傷認(rèn)定：①受托人負(fù)責(zé)收集整理工傷認(rèn)定所需的相關(guān)證據(jù)材料；②受托人代表委托人向相關(guān)部門提交工傷認(rèn)定申請；③受托人跟進(jìn)工傷認(rèn)定結(jié)果，確保委托人權(quán)益得到保障。②醫(yī)療救治：①受托人負(fù)責(zé)協(xié)助委托人選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；②受托人跟進(jìn)委托人的醫(yī)療救治情況，確保醫(yī)療救治質(zhì)量；③受托人代表委托人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商醫(yī)療費用問題。③賠償協(xié)商：①受托人代表委托人與用人單位進(jìn)行賠償協(xié)商；②受托人根據(jù)委托人的實際情況，提出合理的賠償要求；③受托人跟進(jìn)賠償協(xié)商進(jìn)展，確保委托人獲得應(yīng)有的賠償。④法律訴訟：①受托人代表委托人向人民法院提起工傷賠償訴訟；②受托人負(fù)責(zé)收集整理訴訟所需的相關(guān)證據(jù)材料；③受托人代表委托人出庭應(yīng)訴，維護(hù)委托人合法權(quán)益。五、委托期限①本委托書自雙方簽字之日起生效，有效期為[期限]，到期后如需繼續(xù)委托，雙方另行簽訂委托協(xié)議。六、委托費用及支付方式①受托人完成委托事項后，委托人應(yīng)支付受托人相應(yīng)的委托費用；②委托費用金額及支付方式由雙方協(xié)商確定；③委托費用支付后，受托人應(yīng)向委托人提供相應(yīng)的服務(wù)。七、保密條款①雙方對本委托書內(nèi)容及委托事項的保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露；②本保密條款自雙方簽字之日起生效，有效期為[期限]。八、爭議解決①雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；②如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他事項①本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；②本委托書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。