慢性冠心病的康復(fù)治療課件

CAD康復(fù)1慢性冠心病的康復(fù)治療CAD康復(fù)1冠心病概述定義：冠狀動脈狹窄或閉塞導致心肌缺血或壞死病理生理：心肌耗氧和心肌供氧（供血）失衡脂質(zhì)沉積、脂質(zhì)斑塊或硬化形成、血管閉塞和心肌壞死

代償機制：增加血流灌注、側(cè)枝循環(huán)形成CAD康復(fù)1臨床表現(xiàn)：心絞痛、胸悶、乏力、心慌臨床分型：心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常、心源性猝死、無癥狀型CAD康復(fù)1冠心病康復(fù)的定義綜合性措施：醫(yī)療性運動為主，心理治療、作業(yè)治療、行為治療、危險因素的矯正改善心血管功能，改善生活質(zhì)量；減少冠心病的發(fā)病和致殘，減少再發(fā)作和死亡率，即二級和三級預(yù)防；改變正常人不良的生活方式，減少疾病的發(fā)生，即一級預(yù)防病情穩(wěn)定的心肌梗死患者、冠狀動脈分流術(shù)后、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后、心絞痛、心律失常、心臟移植術(shù)后、安裝起博器、并發(fā)室壁瘤以及心功能衰竭患者CAD康復(fù)1冠心病康復(fù)問題

心血管功能、呼吸功能、全身運動耐力、代謝功能、其它（不良生活習慣、心理障礙等）CAD康復(fù)1康復(fù)治療分期及原理一期（住院期）適當活動減少或消除絕對臥床的不利影響二期（家庭期）保持適當體力活動，逐步適應(yīng)家庭生活三期（恢復(fù)期）CAD康復(fù)1適應(yīng)證病情穩(wěn)定者陳舊性心梗、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、心臟移植術(shù)后安裝起博器以后相對的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證的范疇病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤CAD康復(fù)1禁忌癥病情不穩(wěn)定者

未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴重左心功能障礙血液動力學不穩(wěn)定的嚴重的心律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴重的未控制的高血壓（安靜血壓>200/110mmHg)

CAD康復(fù)1禁忌癥急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病確診或懷疑主動脈瘤嚴重的主動脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經(jīng)官能癥CAD康復(fù)1康復(fù)機理外周作用機理：運動訓練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變，主要的。中心作用機理：運動訓練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變降低冠心病的易患因素CAD康復(fù)1外周作用機理

長期的有氧訓練骨骼運動肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對氧的利用率（1）肌細胞氧化酶的活性（2）毛細血管的數(shù)量和口徑（3）肌纖維機械效率提高氧運輸效率的提高定量運動時，循環(huán)需求相對神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運動反應(yīng)SBP運動反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗Ｏ２量外周效應(yīng)需數(shù)周訓練形成，停訓后2周左右消失CAD康復(fù)1中心機理側(cè)枝循環(huán)的建立：動物實驗中得到證實

利用Ameroid支架建立冠狀動脈狹窄的動物模型，進行運動訓練一段時間后，利用微粒體檢測冠狀動脈血流和顯微鏡觀察近冠狀動脈處心肌血供情況，發(fā)現(xiàn)訓練后豬的微循環(huán)增加。內(nèi)在收縮力的提高（超聲、ECT）

對91例冠心病患者訓練4-6月后，超聲心動圖示心臟的射血功能明顯改善CAD康復(fù)1冠心病危險因素的控制高血壓調(diào)節(jié)血脂：低密度和極低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低血糖和改善糖耐量：運動肌被激活的胰島素受體增加和分泌類似胰島素作用的肌肉活動因子有關(guān)戒煙CAD康復(fù)1冠心病的康復(fù)方法穩(wěn)定性心臟病目的康復(fù)方法強度監(jiān)護住院期（≤２周）降低臥床休息帶來的不良影響關(guān)節(jié)活動早期床上坐位ＡＤＬ衛(wèi)生宣教1-3METSHR增加<20次／分BP增加<40mmHg有家庭期（2周～３月)恢復(fù)日常生活能力家務(wù)和娛樂活動醫(yī)療體操氣功作業(yè)治療4-6METS40%-50%HRmaxRPE:13-15無恢復(fù)期（>3月)恢復(fù)或超過發(fā)病前的體力中等強度的有氧訓練

70%-85%HRmax有出院指標為>3－5METS，低水平運動試驗陰性，連續(xù)步行二百米或上下一到二層樓無癥狀和體征者CAD康復(fù)1冠心病的康復(fù)方法有氧訓練：運動處方、RPP、VO2max，METs、RPE醫(yī)療體操抗阻訓練中國傳統(tǒng)康復(fù)方法：氣功、太極拳心理康復(fù)作業(yè)治療CAD康復(fù)1有氧訓練（耐力性運動訓練）提高有氧運動能力為目的，以有氧代謝為主的運動（能量來源為糖和脂肪代謝）運動方式：大肌群、有節(jié)律的運動，如走、慢跑、騎車、游泳、登山、氣功中的動功等運動強度：70%-85%HRmax或50%-80%VO2max運動時間：達靶強度的時間為15-20分鐘以上運動頻率：3-5次／周CAD康復(fù)1運動處方運動方式：有氧訓練、力量訓練、柔韌性訓練、作業(yè)訓練、醫(yī)療體操、氣功等運動量：每周的總運動量為700-2000kcal運動強度：靶強度運動時間:準備（warm-up)、訓練、放松(cold-down)三階段，達靶強度的持續(xù)時間為15-20分鐘運動頻率：３－５次／周注意事項：

藥物：硝酸甘油：體位性低血壓、頭痛

-受體阻滯劑：心率的變化（？）

CAD康復(fù)1靶強度定義：運動中應(yīng)該達到的運動負荷或心肌負荷水平，一般以最大強度的百分比表達表達方式：70%-85%靶心率（targetheartrate,THR)40%-85%最大吸氧量（maximuminspiratoryvolumeofoxygen,VO2max)心率儲備

50%-85%+安靜心率，(心率儲備＝年齡預(yù)計最大心率－安靜心率)（年齡預(yù)計最大心率＝２２０－年齡）40%-85%代謝當量（METS）ＲＰＥ（主觀用力記分）：（１）大量觀察表明：終止運動時的心率為感到不同勞累時的點數(shù)

10（２）和最大通氣量、吸氧量、乳酸量呈正相關(guān)。CAD康復(fù)1ＴＨＲ（靶心率）運動訓練中應(yīng)該達到的心率有運動試驗條件：

70%-85%HRmax無運動試驗條件：年齡估計：170(180)-年齡心率儲備方式：心率儲備

50%-85%+安靜心率，

(心率儲備＝年齡預(yù)計最大心率－安靜心率)（年齡預(yù)計最大心率＝２２０－年齡）

CAD康復(fù)1最大吸氧量（maximuminspiratoryvolumeofoxygen,VO2max)在功率車上或跑臺上按BRUCE方案或改良的BRUCE方案運動，在極量運動時的每分鐘吸氧量。CAD康復(fù)1代謝當量（ＭＥＴＳ）以安靜坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時的相對能量代謝水平。一般以吸氧量表示。１ＭＥＴ＝３.５mlO2/kg/min。常用４0-８５％ＭＥＴＳmax心血管活性物質(zhì)的應(yīng)用，心率已經(jīng)難以反應(yīng)真正的心血管運動反應(yīng)各種活動METS值已經(jīng)求出應(yīng)用越來越廣泛CAD康復(fù)1ＲＰＰ（兩相乘積）SBP

HR,代表心肌耗氧量CAD康復(fù)1康復(fù)訓練過程開始（warm-up)讓肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶和心血管開始逐步適應(yīng)訓練期的運動應(yīng)激強度較小醫(yī)療體操、太極拳、小強度的步行基本訓練：產(chǎn)生最佳的心血管效應(yīng)靶強度結(jié)束(cold-d