護(hù)理查對制度

護(hù)理查對制度

1.醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑要做到班班查對，每天總對，包括長期醫(yī)囑單、各種執(zhí)

行卡、電腦輸入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），

設(shè)有總查對登記本，查對人均要簽全名。電腦輸入者和核對者均要在

醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名。

（2）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，

如有疑問必須核實后方可執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。

（3）一般境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下

達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并

保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，

執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。

（4）各項醫(yī)囑處理后應(yīng)查對，并遵守誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)的

規(guī)定。

（5）護(hù)士長應(yīng)組織和/或參與醫(yī)囑查對，每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，

非電腦醫(yī)囑每周總查對2次，并有記錄。

2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。

1）三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置

后查

2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效

期

3）一注意：注意用藥后不良反應(yīng)

（2）清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋

及藥瓶有無松動與裂縫，安甑有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何

一項不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意

配伍禁忌。

（3）一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對，準(zhǔn)確無誤后方可使用。

3.無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否

嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否達(dá)到

要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質(zhì)量、包

裝是否嚴(yán)密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性,

記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批

號、滅菌日期、失效日期等。

（4）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點,

嚴(yán)格查對，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、

霉變、潮濕；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識。

5.手術(shù)安全核查制度

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時,應(yīng)查對患者科室、床號、姓名、性別、

診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位等，再次強(qiáng)調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒

指、項鏈、耳環(huán)等），交家屬保管。

（2）查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、

腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮

膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立?；颊哌^敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室

護(hù)士）共同核查確認(rèn)。

（5）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方

式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位

與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)

物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報

告。

（6）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按

上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，

清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流

管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)

醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（8）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對

紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再由醫(yī)生填

寫病理檢驗單送檢并進(jìn)行登記與交接。

值班、交接班制度

1,實行24小時連續(xù)輪班制，護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)士長安排的班次值班，

不擅自調(diào)班，不得脫崗。

2,嚴(yán)格遵守醫(yī)院的作息制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律和護(hù)士工作行為規(guī)范,

堅持做到“四輕”、“十不”，嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接

3.值班人員掌握科室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，及時解決本

班內(nèi)所能解決的問題，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時完成。

4.值班人員下班前完成本班的各項工作，并為下班做好相關(guān)準(zhǔn)備。

5.按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到護(hù)士辦公室（站）閱讀科

室護(hù)理交班志及了解醫(yī)囑情況，交接物品；進(jìn)行床旁交接，全面了解

患者情況，重點交接危重癥患者、新患者和手術(shù)患者及有特殊情形的

患者。

6?交接班必須認(rèn)真詳細(xì)，如交代不清和患者不在病房時須立即查

問。在交接工作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時發(fā)現(xiàn)的問

題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接班記錄本,科室護(hù)理交班

志在交班前1小時開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、

重點突出。凡另有詳細(xì)護(hù)理記錄的病例，科室護(hù)理交班志上只填寫索

引。

8,交接班的內(nèi)容:

（1）患者動態(tài)；

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重癥患者護(hù)理記錄情況,

各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；

(3)危重癥患者及生活不能自理者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，皮膚情況,

各種管道的固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與

輸入速度，術(shù)后患者病情及傷口情況等；

(4)常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和

其它醫(yī)療器械與用品的數(shù)量與使用情況；

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況，各項制度的落實

情況。

9.晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重癥患者、新患者

和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，白班護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時到場、著裝

整齊、認(rèn)真聆聽，做到交班清楚，接班仔細(xì)。

執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.各科室根據(jù)專科情況設(shè)立處理與執(zhí)行醫(yī)囑的規(guī)范程序。

2.醫(yī)生開具醫(yī)囑并簽名，護(hù)士按規(guī)定處理醫(yī)囑（電腦醫(yī)囑由醫(yī)生

直接輸入后提交護(hù)士工作站，護(hù)士從護(hù)士站的醫(yī)囑處理系統(tǒng)提?。?。

如需取消時，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“取消”字樣并簽名；發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑,

應(yīng)及時向醫(yī)生提出，不得盲目執(zhí)行或修改。

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，經(jīng)另一人核對

方可執(zhí)行，下一班要核對上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況,特殊情況有文字交班。

4.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改

5.長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd8:00

Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00

Q4h4:0012:0016:0020:0024:00

Q6h2:008:0014:0020:00

Q8h8:0016:0024:00

6.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良

反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生聯(lián)系。

7.手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后重

開醫(yī)囑。

8.一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)述一遍經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)

生據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)記書面醫(yī)囑。

9.因故未能按時執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時,

應(yīng)及時報告醫(yī)生處理并記錄。

10.無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥；遇緊急情況時（須符合《醫(yī)

療事故條例》免責(zé)情形），護(hù)士可針對病情給予必要的處理，做好記

錄并及時向醫(yī)生匯報補(bǔ)開醫(yī)囑。

搶救制度

1.各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救

流程圖。

2.搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量

儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外

借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救

車未用，每周也需進(jìn)行清理，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3.護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物

使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4.當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實

施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、行

人工呼吸和心臟按壓等。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，

堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者就地?fù)尵?，待病?/p>

穩(wěn)定后方可搬動，搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。

7.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀

況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥

品的安甑必須經(jīng)兩人核對后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補(bǔ)開醫(yī)

囑。

8.對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，

因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時

內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。

9.及時和患者家屬或單位聯(lián)系。

10.搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、

物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

護(hù)理安全管理制度

1患者安全管理

（1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教

育工作。

（2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、

加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，

防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

（3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易

破損的物品。任何針頭、剪刀、玻璃等銳器在操作完畢后必須

清點檢查，不能遺留在病房。工作人員工作服上部使用大頭針、

別針等，以免刺傷患兒。

2環(huán)境安全管理

（1）病區(qū)物品固定放置，不影響行走。病區(qū)走道保持地面清潔

干燥，拖地時設(shè)置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足夠的照明設(shè)施。

（4）洗手間、浴室有防燙傷、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識

和使用指引。

3防火安全管理

（1）病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以

防失火。

（2）保持消防通道暢通，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

（3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）

（4）醫(yī)護(hù)人員能熟練使用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

4停電安全管理

（1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

（2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

5用氧安全管理

（1）防火、防油、放熱、防震，標(biāo)志明顯。

（2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

（3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。

（4）對用氧患者進(jìn)行注意事項宣教。

6防盜安全管理

（1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)。

（2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

（3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告物業(yè)。

消毒隔離制度

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立預(yù)防院內(nèi)感染管理小組，各科設(shè)兼職質(zhì)控

員，做好各項監(jiān)測。

2.各病區(qū)人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科獨處一

區(qū)，與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨的出入通

道。

3.嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生,

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌。

5護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清

洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院后按要求做好床單位的終末消

毒。

6準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保

護(hù)性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。對特

殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理

要、做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。

9保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理

及宣教工作。

10無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

護(hù)理不良事件處理與報告制度

一、護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希

望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的的無關(guān)的

事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事

件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。

二、處置

1、發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降

低對患者的損害。

2發(fā)生重度或極度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患

者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)

移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保管，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任。

3凡實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或者安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人

進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)

責(zé)任。

4科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)

士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)

及時或每月組織分析討論會，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良