感染性休克集束化治療

SepsisBundle膿毒癥的集束治療Definition：Sepsis膿毒癥；Septicshock膿毒性休克；qSOFA快速序貫器官功能評分；Bundle集束化治療Hour?1bundle：Case：Suggestion：SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockSepsis3.0

Sepsisdefinedaslife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.

感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙。

Septicshockisasubsetofsepsiswithcirculatoryandcellular/metabolicdysfunctionassociatedwithahigherriskofmortality.Sepsisincidenceandmortality

……,anestimated48·9million(95%uncertaintyinterval[UI]38·9–62·9)incidentcasesofsepsiswererecordedworldwideand11·0million(10·1–12·0)sepsis-relateddeathswerereported,

……RuddKE,

JohnsonSC,

AgesaKM,etal.Global,regional,andnationalsepsisincidenceandmortality,1990-2017:analysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy.LANCET.2020;395(10219):200-211.早期識別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率!膿毒癥，膿毒性休克是急診科最常見的病種之一，對于其血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和治療是每一個(gè)急診科醫(yī)師應(yīng)該具備的基本知識和技能！發(fā)生Sepsis和Septicshock的第一地點(diǎn)往往不在ICU,而是在急診室或普通病房,只有將早期集束化治療措施落實(shí)在第一地點(diǎn),才有可能提高復(fù)蘇的效率；在急診室盡早實(shí)施早期復(fù)蘇治療,可以顯著縮短感染性休克住院時(shí)間,顯著降低住院病死率。qSOFA

何謂集束化治療（bundle）？

是指根據(jù)治療指南,在Sepsis和Septicshock確診后早期立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)(1h)迅速完成的治療措施,是將指南中的重要治療措施組合在一起,形成集束化治療措施,從而保證了指南的落實(shí)。

集束化治療一方面是為了促進(jìn)臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用集束化治療的各項(xiàng)措施;另一方面也是為了簡化指南,利于臨床醫(yī)生操作,提高依從性和可行性,目的是為了規(guī)范臨床嚴(yán)重感染及感染性休克的治療行為,最終達(dá)到降低病死率的目的。集束化治療的依從性低英國的前瞻性、雙中心的觀察表明,6h集束化治療的依從性為52%,而24h集束化治療的依從性僅僅30%。德國的Sepnet報(bào)告顯示,臨床醫(yī)生對指南的認(rèn)知性不夠,而且認(rèn)知性與依從性之間存在很大的差異,例如,有92%醫(yī)生接受小潮氣量通氣,但只有4%醫(yī)生實(shí)施小潮氣量通氣;而對乳酸監(jiān)測、血糖控制、ScvO2監(jiān)測的認(rèn)知率在50%左右,實(shí)施率不超過20%。提高醫(yī)務(wù)人員對于膿毒癥休克治療的依從率可以有效改善患者預(yù)后，降低患者的病死率：2000-2012年澳大利亞和新西蘭學(xué)者分析101064例重癥膿毒癥／膿毒癥性休克患者依從指南治療的預(yù)后，重癥膿毒癥的病死率從35.0%降至16.7%，凸顯了提高指南的依從率對改善膿毒癥患者的臨床預(yù)后的價(jià)值。Sepsisbundle的發(fā)展SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESTOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:1)Measurelactatelevel2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3)Administerbroadspectrumantibiotics4)Administer30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/LTOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg6)Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)orinitiallactate≥4mmol/L(36mg/dL):-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)*7)Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated**TargetsforquantitativeresuscitationincludedintheguidelinesareCVPof≥8mmHg,ScvO2of≥70%,andnormalizationoflactate.TheSurvivingSepsisCampaignBundle：2018updateSSC執(zhí)行委員會(huì)代表于2018年4月19日在IntensiveCareMedicine雜志在線發(fā)表了題為"TheSurvivingSepsisCampaignBundle：2018update"的文章，就集束化治療進(jìn)行了更新闡述。此次主要更改是采用1h集束化(hour-1bundle，H1B)治療策略取代3h和6h的集束化治療，并將成為初步處理膿毒性休克的策略。Hour?1bundleMeasurelactatelevel組織灌注不足的標(biāo)志，如果初始水平升高(>2mmol/L)，則應(yīng)在2～4h內(nèi)重新檢測，而使患者的乳酸水平正常化>4mmol/L同時(shí)合并低血壓會(huì)顯著增加入院后的病死率乳酸清除率=(初始乳酸值-復(fù)測血乳酸值)/初始乳酸值*100%ObtainbloodculturespriortoantibioticsAtleasttwosets(aerobicandanaerobic)Administerbroad?spectrumantibiotics覆蓋可能病原菌的一種或聯(lián)合幾種靜脈抗生素在最初選擇抗生素時(shí)，需考慮患者的個(gè)體化差異Administerintravenousfluid一旦確認(rèn)患者有膿毒癥和(或)低血壓合并乳酸升高，應(yīng)立即開始復(fù)蘇，并在3h內(nèi)完成30ml/kg的晶體液，膠體液相比晶體液沒有明顯的優(yōu)勢后續(xù)是否需要繼續(xù)補(bǔ)液則需要仔細(xì)評估患者液體反應(yīng)性來決定Applyvasopressors指征：初始液體復(fù)蘇后血壓未恢復(fù)目標(biāo)：MAP≥65mmHg藥物：去甲腎上腺素﹑多巴胺﹑血管加壓素﹑腎上腺素案例分析患者，男，67歲，因眩暈，發(fā)熱3小時(shí)于2002-10-719：30收入EICU?，F(xiàn)病史：患者3天來出現(xiàn)精神差，嗜睡，腹瀉1天，10.7下午1時(shí)許在街上出現(xiàn)眩暈跌到，右額眉弓裂傷出血，無昏迷，遂送來急診，因發(fā)熱送至發(fā)熱門診（14：57）就診。既往史：今年5月因結(jié)腸腫物及胰頭占位病變在本院行右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)。體查：T39℃，P150bpm，R？，血壓測不出，SPO2100%（空氣），呼之可應(yīng)，無法流暢對答。予心電監(jiān)護(hù)，抽血查血常規(guī)，生化，心梗，CRP，血?dú)夥治觯?，靜滴NS250ml，申請頭胸CT，診斷考慮發(fā)熱予轉(zhuǎn)負(fù)壓病房。負(fù)壓病房（15：43）BP90/64mmHg，R？，P150bpm，SPO298%（空氣），NS250ml靜滴。WBC19X109/L，N96.1%；ABG：PH7.468，PCO219.2mmHg，PO292mmHg，HCO3-13.7mmol/L；CRP＞200mg/L；D-dimer9097ng/L；CRE160.1umol/L，K2.87mmol/L；CT示右放射冠腔梗，前額軟組織腫脹。核酸出來后急診外科予縫合右額傷口。急診門診18時(shí)許通知急診二值查看患者后，擬膿毒性休克收入EICU。收入EICU后3h診療經(jīng)過19：48開始開立醫(yī)囑，檢驗(yàn)包括血乳酸﹑兩套血培養(yǎng)﹑PCT等，藥物包括美羅培南﹑復(fù)方氯化鈉等20：41開始靜脈注射美羅培南20：30護(hù)士抽血培養(yǎng)21：13

血壓仍然低80/51mmHg，開立間羥胺6ug/kg/min19：30-22：30輸注復(fù)方氯化鈉1500ml21：11右頸內(nèi)靜脈穿刺置管22：00CVP2.7cmH2O00：00CVP9.1cmH2O10.7WBC29.85X109/L，HB66g/L，PLT142X109/L；血乳酸3.09

mmol/L；PCT＞100ng/ml，胰酶＞1300U/L10.8

WBC48.13X109/L，HB71g/L，PLT73

；血乳酸2.26mmol/L；CRE181.6umol/L；ALT70.3U/L，ALB26.8g/L，GGT291.9U/L，TBIL101.umol/L，DBIL64.2umol/L；AMY2508U/L，LIPA15520U/L。ScvO2（中心靜脈血氧飽和度）；p(mv–a)CO2（中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2

分壓差）DiscussionChecklist監(jiān)測血乳酸，若初始乳酸＞2mmol/L需監(jiān)測乳酸變化42min√抗生素之使用之前留取血培養(yǎng)42min√廣譜抗生素53min√如果血乳酸≥4mmol/L或存在低血壓，快速輸注晶體液30ml/kg120min√液體復(fù)蘇期間仍低血壓應(yīng)用血管加壓藥物維持MAP≥65mmHg85min√1hbundle的5項(xiàng)指標(biāo)完成率是否達(dá)標(biāo)？如果診斷時(shí)間從開立醫(yī)囑時(shí)間算起完成率100%；如果診斷時(shí)間從轉(zhuǎn)入EICU病區(qū)后算起完成率是O;如果診斷時(shí)間從二值下去查看患