急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第一部分迅速評估與診斷腦卒中得評估與診斷包括:病史與體征影像學(xué)檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型診斷流程急診室綠色通道行動時間到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團隊接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報告≤45min到醫(yī)院至用藥≤60min到院至入住卒中單元≤3h病史與體征病史采集:詢問癥狀出現(xiàn)得時間最為重要。其她包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征,心腦血管病危險因素,用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。評估氣道、呼吸與循環(huán)功能后,立即進行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？捎妹绹鴩⑿l(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評估病情嚴重程度。影像學(xué)檢查腦病變檢查NNCT多模式CT標準MRI多模式MRI(DWI、PWl、GRE)

血管病變檢查頸動脈雙功超聲TCDMRACTADSA實驗室檢查必做檢查NNCT或MRI血糖、肝腎功能與電解質(zhì)心電圖與心肌缺血標志物血常規(guī)凝血機制(PT、INR、APTT)氧飽與度胸片可選檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析腰穿(SAH？感染？)腦電圖(癲癇發(fā)作？)

疾病診斷急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)24h以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者)排除非血管性腦部病變腦CT或MRI排除腦出血與其她病變,有責(zé)任缺血病灶。病因分型-CISS分型診斷流程就是否為腦卒中？排除非血管性疾病。就是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。腦卒中嚴重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證與禁忌證。病因分型？參考TOAST及CISS分型,結(jié)合病史、實驗室、腦病變與血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見在溶栓等治療前,所有腦卒中患者應(yīng)進行頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能與生化檢查(I級推薦)。用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。應(yīng)進行血管病變檢查(II級推薦),但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi),不過分強調(diào)此類檢查。根據(jù)上述規(guī)范得診斷流程進行診斷(I級推薦)。腦卒中單元腦卒中單元就是組織化管理住院腦卒中患者得醫(yī)療模式,把傳統(tǒng)治療腦卒中得各種獨立方法,如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合得治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者得病死率與殘疾率。推薦意見:收治腦卒中得醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元,所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級推薦,A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜第二部分特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行得干預(yù)。改善腦血循環(huán)得多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)神經(jīng)保護得多種藥物其她療法中醫(yī)中藥溶栓治療溶栓治療就是目前最重要得恢復(fù)血流措施,重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與尿激酶(UK)就是我國目前使用得主要溶栓藥,目前認為有效搶救半暗帶組織得時間窗為4、5h內(nèi)或6h內(nèi)。靜脈溶栓動脈溶栓靜脈溶栓得適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病4、5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)腦功能損害得體征持續(xù)存在超過lh,且比較嚴重腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書靜脈溶栓禁忌證既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大得外科手術(shù);近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位得動脈穿刺。近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)得證據(jù)。已口服抗凝藥,且INR＞1、5;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。血小板計數(shù)低于100×10^9／L,血糖<2、7mmol／L。血壓:收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。靜脈溶栓得監(jiān)護及處理患者收入重癥監(jiān)護病房或腦卒中單元進行監(jiān)護;定期進行神經(jīng)功能評估,第1小時內(nèi)30min1次,以后每小時1次,直至24h;如出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心、嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;定期監(jiān)測血壓,最初2h內(nèi)15min1次,隨后6h內(nèi)30min1次,以后lh1次,直至24h;如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥1130mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù),并給予降壓藥物;鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置;給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦,A級證據(jù))與3-4、5h(I級推薦,B級證據(jù))得患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法:rtPA0、9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注,其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注,其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者(I級推薦,A級證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)得缺血性腦卒中患者,如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫

卒中溶栓現(xiàn)狀2007年9月-2008年8月全國132個醫(yī)院2514(21、5%)3h內(nèi)到院

1469(12、6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究284(2、4%)溶栓治療181(1、6%)rtPA溶栓11675(79、4)能明確發(fā)病時間Stroke、2011;42:1658-1664病理生理治療窗代替單純時間窗PWIMRA溶栓前溶栓后4小時溶栓后溶栓前目標不匹配:患者基線NIHSS13分,發(fā)病后180min溶栓,溶栓后4小時NIHSS0分

惡性不匹配:患者基線NIHSS13分,發(fā)病后225min溶栓,溶栓后4小時NIHSS13分,一周后NIHSS18分小梗死病例:基線NIHSS6分,發(fā)病后90min溶栓,溶栓后4hNIHSS6分;一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后無目標不匹配病例無目標不匹配病例:基線NIHSS3分,發(fā)病后90min溶栓,溶栓后4hNIHSS3分;一周后NIHSS6分。動脈內(nèi)溶栓1、發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致得嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效得患者,經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件得醫(yī)院進行動脈溶栓;對于后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致得嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效得患者,可相對延長時間窗至24h。2、動脈溶栓后良好得臨床預(yù)后高度取決于治療開始時間,應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前得延誤。3、動脈內(nèi)溶栓得最佳劑量尚不確定,FDA尚未批準rtPA用于動脈溶栓。動脈溶栓治療溶栓后溶栓前血管內(nèi)機械開通

(支架取栓、血栓抽吸等)1、對謹慎選擇得發(fā)病時間8h內(nèi)得嚴重卒中患者(后循環(huán)可酌情延長至24h),僅推薦在有條件得單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下,由有經(jīng)驗得神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療,但改善患者預(yù)后得效果尚不肯定,需要根據(jù)患者個體特點決定。2、新一代支架取栓裝置(如Solitaire與Trevo)總體上要優(yōu)于以往得取栓裝置。3、對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗得患者,進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能就是合理得。血管成形術(shù)推薦意見:1、對謹慎選擇得發(fā)病時間8h內(nèi)得嚴重卒中患者(后循環(huán)可酌情延長至24h)、動脈溶栓失敗得患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄得患者,僅推薦在有條件得單位由有經(jīng)驗得神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療,其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。2、非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置入得效果未經(jīng)證實,僅限用于特定得情況,如動脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起得急性缺血性卒中?？寡“逯委?推薦意見不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級推薦,A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)。溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦,B級證據(jù))。對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。輕型卒中-抗血小板治療1、TIA與輕型卒中就是最為重要得腦血管病急癥,越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高,應(yīng)該引起高度重視(I級推薦、C級證據(jù))。2、具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)得急性非心源性TIA或輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d(氯吡格雷首日負荷量300mg,隨后90d75mg/d)。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(I級推薦、A級證據(jù))。抗凝治療-推薦意見對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦,A級證據(jù))。不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中得患者,因為她增加嚴重顱內(nèi)出血并發(fā)癥得風(fēng)險(Ⅲ級推薦,A級證據(jù))。關(guān)于少數(shù)特殊患者得抗凝治療,可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療得患者,應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦,B級證據(jù))。降纖治療-推薦意見推薦意見:對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選得腦梗死患者,特別就是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。降纖酶巴曲酶安克洛酶擴容治療-推薦意見對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴容(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。對于低血壓或腦血流低灌注所致得急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療,但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。

擴張血管治療-推薦意見對一般缺血性腦卒中患者得急性期,不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。神經(jīng)保護-推薦意見推薦意見:神經(jīng)保護劑得療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(I級推薦,B級證據(jù))。神經(jīng)節(jié)苷脂依達拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦其她療法丁苯肽:丁基苯酞就是近年國內(nèi)開發(fā)得I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞得多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損與生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善,安全性好。尤瑞克林(人尿激肽原酶):就是近年國內(nèi)開發(fā)得另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶得多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:尤瑞克林治療組得功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。高壓氧與亞低溫得療效與安全性還需開展高質(zhì)量得RCT證實。中醫(yī)中藥-推薦意見中成藥與針刺治療急性腦梗死得療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定就是否選用針刺(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。

第三部分一般處理血氧飽與度測定與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持血氧飽與度測定與吸氧合并低氧血癥患者(血氧飽與度低于92％或血氣分析提示缺氧)應(yīng)給予吸氧,氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥得患者不需常規(guī)吸氧。心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查,必要時進行心電監(jiān)護,以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理;避免或慎用增加心臟負擔(dān)得藥物。體溫控制對體溫升高得患者應(yīng)明確發(fā)熱原因,如存在感染應(yīng)給予抗生索治療。對體溫＞38℃得患者應(yīng)給予退熱措施。血壓控制準備溶栓者,血壓應(yīng)控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高得患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病,可予緩慢降壓治療,并嚴密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者,如病情平穩(wěn),可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓得患者應(yīng)積極尋找與處理原因,必要時可采用擴容升壓措施。血糖控制高血糖:約40％得患者存在腦卒中后高血糖,對預(yù)后不利。目前公認應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制,但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)RCT,目前還無最后結(jié)論。低血糖:腦卒中后低血糖發(fā)生率較低,但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷與水腫加重,而對預(yù)后不利,故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見:(1)血糖超過11、1mmol／L時給予胰島素治療。(2)血糖低于2、8mmol／L時給予10％~20％葡萄糖口服或注射治療。營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良,可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估,必要時給予補液與營養(yǎng)支持。推薦意見:(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者優(yōu)先選擇鼻飼,持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。第四部分急性期并發(fā)癥得處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇

吞咽困難肺炎

排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成與肺栓塞腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床,避免與處理引起顱內(nèi)壓增高得因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦,C級證據(jù));必要時也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。對于發(fā)病48h內(nèi),60歲以下得惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者,應(yīng)早期轉(zhuǎn)運到有神經(jīng)外科專家