36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷單中心回顧性研究：臨床特征、診療與預后分析

一、引言1.1研究背景與意義鈍性胸主動脈創(chuàng)傷（BluntThoracicAorticTrauma）是一種極為嚴重的胸部創(chuàng)傷，常因交通事故、高處墜落、擠壓傷等強大的鈍性外力作用于胸部而引發(fā)。盡管其在創(chuàng)傷病例中所占比例相對較小，但卻具有極高的致死率，是創(chuàng)傷患者死亡的重要原因之一，僅次于顱腦外傷，在交通事故死因中位居第二。有研究表明，超過80％的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者在事故現(xiàn)場即死亡，而在接受手術干預前，又有1/3的患者死于轉送入醫(yī)院的途中。在美國，每年約有8000人死于鈍性胸主動脈損傷。鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的高致死率主要源于其復雜的損傷機制。當胸部遭受鈍性暴力時，主動脈在瞬間承受巨大的剪切力、壓力和牽張力，導致主動脈內膜、中層甚至全層的損傷。常見的損傷類型包括主動脈內膜撕裂、壁內血腫、假性動脈瘤形成以及主動脈破裂等。其中，主動脈破裂是最為嚴重的情況，可導致大量血液迅速涌入胸腔，引發(fā)失血性休克，短時間內危及生命。目前，臨床上對于鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診療仍面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，由于此類損傷常合并其他部位的嚴重創(chuàng)傷，患者的臨床表現(xiàn)復雜多樣，容易掩蓋胸主動脈創(chuàng)傷的癥狀，導致診斷延遲或漏診。另一方面，對于不同類型和程度的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，如何選擇最佳的治療方案，包括手術時機、手術方式等，目前尚未達成完全一致的意見。例如，對于輕度的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，如內膜撕裂或小的壁內血腫，是選擇保守治療、介入治療還是開放手術治療，臨床醫(yī)生往往需要綜合考慮多種因素。本研究通過對36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的臨床資料進行單中心回顧性分析，旨在深入探討鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床特點、診斷方法、治療策略以及預后影響因素。通過對這些病例的詳細分析，總結經(jīng)驗教訓，為臨床醫(yī)生在面對鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者時提供更加科學、合理的診療依據(jù)，提高診斷準確率，優(yōu)化治療方案，從而降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預后，具有重要的臨床意義。1.2國內外研究現(xiàn)狀在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷方面，國內外研究均取得了顯著進展。隨著醫(yī)學影像學技術的飛速發(fā)展，CT血管成像（CTA）憑借其快速、準確、無創(chuàng)等優(yōu)勢，已成為診斷鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的主要手段。研究表明，CTA對鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷準確率高達95%以上，能夠清晰顯示主動脈的損傷部位、程度以及周圍組織的情況。如一項對37例鈍性胸主動脈損傷患者的研究中，通過CTA準確診斷出了損傷部位，其中主動脈峽部損傷占83.8%（31/37）。此外，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）也具有較高的敏感度和特異度，在一些情況下可作為補充診斷方法，尤其適用于無法進行CTA檢查的患者。在治療領域，主動脈腔內修復術（TEVAR）逐漸成為治療鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的首選方法。大量臨床研究表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，TEVAR具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。一項多中心研究對比了TEVAR和開放手術治療鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的效果，結果顯示，TEVAR組的術后死亡率、脊髓缺血發(fā)生率等均顯著低于開放手術組。然而，TEVAR也并非適用于所有患者，對于一些主動脈解剖形態(tài)不適合的患者，仍需選擇開放手術治療。預后評估方面，目前主要關注患者的術后生存率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及遠期主動脈重塑等指標。研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷和及時治療是改善患者預后的關鍵因素。同時，患者的年齡、損傷程度、合并癥等也與預后密切相關。有研究指出，年齡較大、損傷程度較重且合并其他嚴重創(chuàng)傷的患者，術后死亡率明顯升高。盡管國內外在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的研究上已取得一定成果，但仍存在一些研究空白與不足。在診斷方面，對于一些不典型的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷病例，目前的診斷方法仍存在一定的誤診和漏診率，需要進一步探索更加精準的診斷指標和方法。在治療上，雖然TEVAR已成為主流治療方法，但對于其最佳的手術時機、支架選擇以及術后抗凝方案等，尚未達成完全一致的意見，仍需更多的大樣本、多中心研究來明確。此外，在預后評估方面，目前缺乏全面、系統(tǒng)的評估體系，難以準確預測患者的遠期預后，需要建立更加完善的預后評估模型。1.3研究目的與方法本研究旨在通過對單中心36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的臨床資料進行回顧性分析，全面剖析鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床特點，包括患者的年齡、性別分布，致傷原因，損傷部位及類型等，深入探討其在不同方面的特征表現(xiàn)。在診斷方面，明確各種診斷方法，如CT血管成像（CTA）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等的應用價值及準確性，分析不同診斷方法在實際臨床中的優(yōu)勢與局限性。同時，系統(tǒng)研究不同治療方法，如主動脈腔內修復術（TEVAR）、開放手術以及保守治療的療效，對比不同治療方式下患者的術后恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及遠期預后，為臨床醫(yī)生在面對此類患者時，提供科學合理的診療決策依據(jù)，從而提高患者的救治成功率，改善患者預后。本研究采用回顧性研究方法，收集[醫(yī)院名稱]在[具體時間段]內收治的36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的臨床資料。資料來源主要為醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，其中詳細記錄了患者的基本信息，如年齡、性別、既往病史等；致傷原因，包括交通事故、高處墜落、擠壓傷等具體情況；入院時的生命體征，如血壓、心率、呼吸頻率等；輔助檢查結果，涵蓋CTA、TEE、X線等影像學檢查資料，以及血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查數(shù)據(jù)；治療過程，涉及所采取的治療方式，如手術治療的具體術式、手術時間、術中出血量等，保守治療的藥物使用及劑量、治療周期等；以及患者的預后情況，包括住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時的恢復狀況以及隨訪期間的生存狀態(tài)等。對收集到的臨床資料進行整理和分析，運用統(tǒng)計學方法處理相關數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用卡方檢驗分析不同組間的差異，以此探究不同治療方法的療效差異以及不同因素對預后的影響。計量資料如年齡、住院時間等，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差分析比較組間差異；若不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，運用非參數(shù)檢驗進行分析。通過這些統(tǒng)計分析方法，深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為研究鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床特點、診斷方法、治療策略以及預后影響因素提供有力的數(shù)據(jù)支持。二、鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的相關理論基礎2.1鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的定義與分類鈍性胸主動脈創(chuàng)傷是指在沒有胸部開放性傷口的情況下，由交通事故、高處墜落、擠壓傷等高能量鈍性暴力作用于胸部，導致胸主動脈受到損傷的一類嚴重創(chuàng)傷。這種創(chuàng)傷并非由銳器或火器直接穿透胸主動脈所致，而是因強大的外力通過各種復雜的力學機制，使胸主動脈承受過度的應力，進而引發(fā)不同程度的損傷。在分類方面，鈍性胸主動脈創(chuàng)傷依據(jù)不同的標準有著多種分類方式。其中，基于解剖部位和病變范圍的Stanford分型應用較為廣泛。StanfordA型鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，病變累及升主動脈，無論主動脈弓及降主動脈是否受累，均屬于此型。由于升主動脈位置特殊，緊鄰心臟，且承受著來自心臟泵血的強大壓力，一旦發(fā)生損傷，病情往往極為兇險，血液容易大量涌入心包腔，引發(fā)急性心臟壓塞，短時間內即可危及生命。臨床研究表明，StanfordA型鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的死亡率明顯高于其他類型，若不及時進行手術干預，患者的生存時間通常極為有限。而StanfordB型鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，病變僅局限于降主動脈，起始于左鎖骨下動脈開口遠端。相較于StanfordA型，其病情相對較為穩(wěn)定，但也不容忽視，因為降主動脈負責為身體下半部分提供血液供應，損傷后同樣可能導致嚴重的并發(fā)癥，如脊髓缺血、腎功能衰竭等。根據(jù)損傷程度，鈍性胸主動脈創(chuàng)傷還可分為4級。Ⅰ級為主動脈內膜撕裂，此時主動脈內膜出現(xiàn)破損，但中層和外膜相對完整，血液尚未突破內膜進入中層或外膜，對主動脈的整體結構影響相對較小。不過，內膜撕裂處容易形成血栓，若血栓脫落，可能隨血流進入其他血管，引發(fā)栓塞事件。Ⅱ級是主動脈壁內血腫，即血液在主動脈壁中層積聚，形成血腫，導致主動脈壁增厚。這種情況雖然沒有明顯的血液外滲，但血腫可能逐漸擴大，進一步破壞主動脈壁的結構，增加主動脈破裂的風險。Ⅲ級為主動脈血管壁假性動脈瘤形成，此時主動脈壁全層破裂，但由于周圍組織的包裹，血液被局限在局部，形成一個與主動脈腔相通的搏動性腫塊。假性動脈瘤的瘤壁并非真正的主動脈壁組織，而是由周圍的結締組織和凝血塊構成，其結構薄弱，極易破裂，一旦破裂，將導致大量出血，危及生命。Ⅳ級為主動脈血管壁破裂出血，這是最為嚴重的損傷程度，主動脈壁全層破裂，血液直接涌入胸腔或縱隔，患者往往迅速出現(xiàn)失血性休克，若不立即進行有效的止血和治療，死亡率極高。不同類型和級別的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷在治療策略上存在顯著差異。對于StanfordA型鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，由于其病情危急，通常需要緊急進行開放手術治療，以修復升主動脈的損傷，恢復主動脈的正常結構和功能。而StanfordB型鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，在病情相對穩(wěn)定的情況下，可根據(jù)患者的具體情況，選擇主動脈腔內修復術（TEVAR）或保守治療。對于Ⅰ級和Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，若患者病情穩(wěn)定，可先采取保守治療，密切觀察病情變化，嚴格控制血壓、心率等指標，防止損傷進一步加重。而對于Ⅲ級和Ⅳ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，由于其存在較高的破裂風險，通常需要及時進行手術治療，Ⅲ級可根據(jù)具體情況選擇TEVAR或開放手術，Ⅳ級則往往需要緊急進行開放手術，以挽救患者生命。2.2損傷機制鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的常見致傷原因主要包括交通事故、高處墜落以及擠壓傷等。在交通事故中，高速行駛的車輛發(fā)生碰撞、急剎車或翻滾等情況時，人體胸部會遭受強大的鈍性外力作用。如車輛碰撞瞬間，駕駛員或乘客的胸部可能會猛烈撞擊到方向盤、儀表盤或座椅靠背等部位，導致胸部受到巨大的沖擊力。據(jù)統(tǒng)計，在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷病例中，約50%-70%由交通事故引起。高處墜落時，人體從高處急速落下，著地瞬間胸部受到地面的反作用力，以及身體在墜落過程中可能與障礙物發(fā)生碰撞，這些都可能導致胸主動脈受到損傷。擠壓傷則多發(fā)生于建筑物倒塌、工業(yè)事故等場景，胸部被重物擠壓，從而引發(fā)胸主動脈創(chuàng)傷。不同的致傷機制有著各自獨特的生物力學原理，進而導致不同類型的胸主動脈損傷。以交通事故中的減速傷為例，當車輛突然減速時，人體胸腔內的主動脈由于慣性作用，其運動速度與胸腔的減速速度不一致，主動脈會受到強烈的剪切力和牽張力。主動脈峽部位于相對活動的胸主動脈和固定的主動脈弓部之間，且受到動脈導管韌帶的牽拉，在這種強大的外力作用下，主動脈峽部極易受損。研究表明，約80%-95%的主動脈損傷發(fā)生在主動脈峽部。當胸部受到前后位的擠壓時，心臟會向左胸后方移位，產(chǎn)生的旋轉應力可使升主動脈扭轉損傷。垂直減速時，主動脈會延長，導致主動脈血柱內壓力波出現(xiàn)，這種壓力波產(chǎn)生的水槌效應，可使血管腔內產(chǎn)生瞬時高壓，最高可達580mmHg，從而導致升主動脈水平方向斷裂和主動脈瓣破裂。這些復雜的生物力學作用會引發(fā)不同類型的損傷。當主動脈受到的外力相對較小時，可能僅導致主動脈內膜撕裂，即Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷。此時，主動脈內膜出現(xiàn)破損，但中層和外膜仍保持完整，血液尚未突破內膜進入中層或外膜。隨著外力的增大，血液可能會通過內膜撕裂處進入主動脈壁中層，形成壁內血腫，發(fā)展為Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷。若主動脈壁全層破裂，但由于周圍組織的包裹，血液被局限在局部，就會形成搏動性的假性動脈瘤，這便是Ⅲ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷。而當外力極其強大，導致主動脈壁全層破裂且周圍組織無法有效包裹時，血液會大量涌入胸腔或縱隔，造成Ⅳ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，引發(fā)失血性休克，危及生命。2.3病理生理變化鈍性胸主動脈創(chuàng)傷發(fā)生后，主動脈壁的結構會發(fā)生顯著改變。以常見的主動脈峽部損傷為例，當受到強大的鈍性外力作用時，主動脈內膜首先承受巨大的剪切力和牽張力，容易出現(xiàn)撕裂。內膜撕裂后，血液會通過破損處進入主動脈壁中層，導致中層的彈力纖維和膠原纖維斷裂，進而引發(fā)主動脈壁內血腫形成。隨著血腫的逐漸擴大，會進一步破壞主動脈壁的正常結構，使主動脈壁的強度降低。若損傷進一步加重，主動脈壁全層破裂，形成假性動脈瘤或導致血液直接涌入胸腔、縱隔，引發(fā)嚴重的后果。在急性血流動力學方面，鈍性胸主動脈創(chuàng)傷會導致機體迅速出現(xiàn)一系列變化。主動脈作為人體最重要的大血管，承擔著將心臟射出的血液輸送到全身各個組織器官的重任。一旦主動脈受損，其正常的血流動力學平衡被打破。當主動脈出現(xiàn)破裂或較大的內膜撕裂時，大量血液會在短時間內從破損處涌出，導致有效循環(huán)血量急劇減少，血壓迅速下降，引發(fā)失血性休克。機體為了維持重要器官的血液灌注，會啟動一系列代償機制，如交感神經(jīng)興奮，使心率加快、心肌收縮力增強，以增加心輸出量；同時，外周血管收縮，提高外周阻力，維持血壓。然而，這些代償機制在嚴重的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷面前往往是有限的，若不能及時有效地控制出血和恢復主動脈的正常結構，機體將逐漸陷入失代償狀態(tài)，導致多器官功能障礙綜合征（MODS），危及生命。后續(xù)的炎癥反應在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的病程發(fā)展中也起著重要作用。損傷發(fā)生后，機體的免疫系統(tǒng)被激活，炎癥細胞如中性粒細胞、巨噬細胞等迅速聚集到損傷部位。這些炎癥細胞會釋放大量的炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等。TNF-α能夠激活其他炎癥細胞，擴大炎癥反應，同時還會導致血管內皮細胞損傷，增加血管通透性，使血液中的液體和蛋白質滲出到組織間隙，加重局部腫脹和炎癥反應。IL-6則可以促進肝細胞合成急性期蛋白，進一步調節(jié)炎癥反應。過度的炎癥反應會導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），引發(fā)發(fā)熱、心率加快、呼吸急促等癥狀，嚴重時可導致多器官功能衰竭。凝血機制異常也是鈍性胸主動脈創(chuàng)傷后的一個重要病理生理變化。主動脈損傷后，破損處的血管內皮細胞暴露，內皮下的膠原纖維和組織因子等促凝物質激活凝血系統(tǒng)，使血液中的凝血因子被激活，形成凝血酶，進而導致纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，在損傷部位形成血栓，以阻止出血。然而，在創(chuàng)傷后的應激狀態(tài)下，機體的凝血與抗凝系統(tǒng)之間的平衡被打破。一方面，由于大量凝血因子的消耗和血小板的聚集，可能會出現(xiàn)凝血功能亢進，導致血栓形成，進一步加重血管阻塞，影響組織器官的血液供應。另一方面，創(chuàng)傷引起的炎癥反應和組織損傷會釋放一些纖溶物質，激活纖溶系統(tǒng)，使已經(jīng)形成的血栓溶解，導致出血傾向增加，出現(xiàn)難以控制的出血。這種凝血機制的異常會給治療帶來極大的困難，需要密切監(jiān)測和及時調整治療方案。三、臨床資料與方法3.1研究對象本研究回顧性分析了[醫(yī)院名稱]在[具體時間段]內收治的36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標準為：有明確的胸部鈍性外傷史，如交通事故、高處墜落、擠壓傷等；經(jīng)CT血管成像（CTA）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）或主動脈造影等影像學檢查確診為鈍性胸主動脈創(chuàng)傷。排除標準為：穿透性胸主動脈創(chuàng)傷患者；合并嚴重的先天性心血管畸形，影響對鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷和治療評估；臨床資料嚴重缺失，無法進行完整分析的患者。在這36例患者中，男性24例，女性12例，男女比例為2:1。年齡范圍為18-65歲，平均年齡（38.5±12.3）歲。致傷原因方面，交通事故導致的創(chuàng)傷有22例，占比61.1%，其中包括汽車碰撞、摩托車事故等；高處墜落傷8例，占比22.2%；擠壓傷6例，占比16.7%，多發(fā)生于建筑施工、工業(yè)事故等場景。受傷至入院時間最短為0.5小時，最長為12小時，中位數(shù)為3小時。這些患者的一般資料及致傷原因分布情況，為后續(xù)深入分析鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床特點、診斷方法、治療策略及預后影響因素提供了基礎數(shù)據(jù)。3.2數(shù)據(jù)收集本研究收集了36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的詳細臨床資料，內容涵蓋多個關鍵方面。在受傷情況方面，詳細記錄了患者的致傷原因，如前文所述，包括交通事故、高處墜落、擠壓傷等具體情況，以及受傷的時間、地點等信息。對于受傷至入院的時間，精確記錄每例患者從受傷到抵達醫(yī)院的時長，這對于評估病情的發(fā)展和后續(xù)治療的及時性具有重要意義。在癥狀體征方面，仔細收集患者入院時的主要癥狀，如胸痛、呼吸困難、咯血等。胸痛是鈍性胸主動脈創(chuàng)傷較為常見的癥狀之一，其疼痛程度、性質、部位及持續(xù)時間等都進行了詳細記錄。呼吸困難的程度通過患者的呼吸頻率、深度以及是否需要輔助呼吸等指標來評估。咯血的量、顏色等也被納入記錄范圍。同時，全面記錄患者的體格檢查結果，包括胸部的視診、觸診、叩診和聽診情況。例如，觀察胸部是否有皮膚挫傷、血腫等外在表現(xiàn)；觸診胸部有無壓痛、皮下氣腫等；叩診檢查肺部是否存在實變、氣胸等情況；聽診心肺音是否正常，有無異常雜音等。檢查結果方面，著重收集了患者的影像學檢查資料，如CT血管成像（CTA）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）、胸部X線等。CTA作為診斷鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的主要手段，其圖像資料詳細記錄了主動脈的損傷部位、程度、類型以及周圍組織的情況。例如，準確測量主動脈損傷處的管徑變化、內膜撕裂的長度、壁內血腫的范圍、假性動脈瘤的大小等。對于TEE檢查，記錄其對主動脈近端和峽部的顯示情況，以及是否發(fā)現(xiàn)主動脈瓣損傷、心包積液等相關異常。胸部X線檢查則主要關注是否存在縱隔增寬、主動脈結異常、左主支氣管受壓等間接征象。同時，收集了患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)，如血常規(guī)中的紅細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)等，以評估患者是否存在貧血、失血以及凝血功能異常；凝血功能檢查包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等指標，這些指標對于判斷患者的凝血狀態(tài)，指導治療具有重要價值。治療信息方面，詳細記錄了患者所接受的治療方式，包括手術治療和保守治療。對于手術治療的患者，記錄手術的具體術式，如主動脈腔內修復術（TEVAR）中所使用的支架類型、尺寸，開放手術的切口位置、手術過程中對主動脈的修復方式等。同時，記錄手術時間、術中出血量、輸血量以及是否出現(xiàn)手術相關的并發(fā)癥，如血管破裂、大出血、神經(jīng)損傷等。對于保守治療的患者，記錄所使用的藥物種類、劑量、給藥途徑以及治療周期。藥物治療主要包括控制血壓、心率的藥物，如硝普鈉、美托洛爾等，以及預防血栓形成的藥物，如阿司匹林、低分子肝素等。在預后信息方面，詳細記錄患者的住院時間，包括在普通病房和重癥監(jiān)護病房（ICU）的住院時長。密切關注患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功能衰竭、脊髓缺血等。記錄患者出院時的恢復狀況，如癥狀是否緩解、生命體征是否穩(wěn)定、是否需要繼續(xù)康復治療等。對于出院后的患者，進行隨訪，記錄隨訪時間、隨訪方式以及隨訪期間患者的生存狀態(tài)、是否出現(xiàn)遠期并發(fā)癥等。通過全面收集這些臨床資料，為后續(xù)深入分析鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床特點、診斷方法、治療策略以及預后影響因素提供了豐富、詳實的數(shù)據(jù)基礎。3.3研究方法本研究采用回顧性分析方法，對收集到的36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的臨床資料進行系統(tǒng)整理和深入分析。通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，詳細提取患者的各項信息，包括基本信息、受傷情況、癥狀體征、檢查結果、治療信息以及預后信息等。在統(tǒng)計學分析方面，運用專業(yè)的統(tǒng)計學軟件，如SPSS25.0，對數(shù)據(jù)進行處理。對于計數(shù)資料，如不同致傷原因的患者例數(shù)、不同治療方式的患者例數(shù)、不同并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)等，以例數(shù)或率表示，采用卡方檢驗分析不同組間的差異，以此探究不同治療方法的療效差異以及不同因素對預后的影響。例如，對比接受主動脈腔內修復術（TEVAR）和開放手術治療的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，通過卡方檢驗判斷兩種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生方面是否存在顯著差異。對于計量資料，如患者的年齡、住院時間、術中出血量等，先進行正態(tài)性檢驗。若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析比較組間差異。例如，比較不同年齡組患者的住院時間，判斷年齡因素是否對住院時間產(chǎn)生影響。若不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，運用非參數(shù)檢驗進行分析，如比較不同損傷程度患者的術中出血量，分析損傷程度與術中出血量之間的關系。通過這些嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析方法，確保研究結果的準確性和可靠性，為鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的臨床診療提供有力的數(shù)據(jù)支持。四、臨床特征分析4.1致傷原因分布在本研究的36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，致傷原因呈現(xiàn)出多樣化的特點，其中交通事故是最為主要的致傷原因，共導致22例患者受傷，占比61.1%。這一結果與國內外相關研究報道相符，有研究指出在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷病例中，約50%-70%由交通事故引起。交通事故中，車輛的高速行駛、碰撞時的巨大沖擊力以及車內人員的身體位移等因素，都使得胸部極易遭受強大的鈍性外力作用，從而引發(fā)胸主動脈創(chuàng)傷。在這22例因交通事故致傷的患者中，汽車碰撞導致16例，占交通事故致傷患者的72.7%，摩托車事故導致6例，占27.3%。汽車碰撞時，車內人員的胸部可能會猛烈撞擊方向盤、儀表盤或座椅靠背等，產(chǎn)生的巨大沖擊力可使胸主動脈受到嚴重損傷。而摩托車事故中，由于駕駛者通常缺乏有效的防護措施，在發(fā)生碰撞時，身體更容易受到直接的撞擊，導致胸主動脈創(chuàng)傷的風險增加。高處墜落傷為第二大致傷原因，共8例，占比22.2%。當人體從高處墜落時，著地瞬間胸部受到地面的反作用力，以及在墜落過程中可能與障礙物發(fā)生碰撞，這些因素都可能導致胸主動脈受到損傷。在這8例高處墜落傷患者中，墜落高度在3-5米的有3例，5-10米的有4例，10米以上的有1例。隨著墜落高度的增加，胸主動脈受到的損傷往往更為嚴重。研究表明，墜落高度超過5米時，胸主動脈創(chuàng)傷的發(fā)生率明顯升高，且損傷程度也更為復雜。高處墜落時，人體的速度和動能較大，著地時的沖擊力會使胸主動脈承受巨大的壓力和牽張力，容易導致主動脈內膜撕裂、壁內血腫甚至主動脈破裂等嚴重損傷。擠壓傷導致6例患者受傷，占比16.7%，多發(fā)生于建筑施工、工業(yè)事故等場景。在建筑施工中，建筑物倒塌時的重物擠壓，或者在工業(yè)事故中，被機器設備、重物等擠壓胸部，都可能引發(fā)胸主動脈創(chuàng)傷。在這6例擠壓傷患者中，建筑施工事故導致4例，工業(yè)事故導致2例。建筑施工事故中，倒塌的建筑物材料如磚塊、鋼梁等，質量大且具有強大的沖擊力，一旦擠壓到胸部，胸主動脈很容易受到損傷。工業(yè)事故中，機器設備的擠壓通常較為突然，且力量集中，也會對胸主動脈造成嚴重的破壞。進一步對比不同致傷原因患者的損傷嚴重程度，采用美國血管外科學會（SVS）指南的分級標準進行評估。結果顯示，在交通事故致傷的22例患者中，Ⅰ級損傷3例，占13.6%；Ⅱ級損傷7例，占31.8%；Ⅲ級損傷9例，占40.9%；Ⅳ級損傷3例，占13.6%。高處墜落傷的8例患者中，Ⅰ級損傷1例，占12.5%；Ⅱ級損傷2例，占25%；Ⅲ級損傷4例，占50%；Ⅳ級損傷1例，占12.5%。擠壓傷的6例患者中，Ⅰ級損傷1例，占16.7%；Ⅱ級損傷1例，占16.7%；Ⅲ級損傷3例，占50%；Ⅳ級損傷1例，占16.7%。通過卡方檢驗分析，不同致傷原因患者的損傷嚴重程度分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但從數(shù)據(jù)趨勢上看，交通事故和高處墜落傷導致Ⅲ級及以上嚴重損傷的比例相對較高，分別為54.5%和62.5%，這可能與這兩種致傷原因產(chǎn)生的外力更為強大、作用更為復雜有關。在合并傷方面，交通事故致傷的患者中，合并顱腦損傷的有8例，占36.4%；合并四肢骨折的有10例，占45.5%；合并腹部臟器損傷的有6例，占27.3%。高處墜落傷患者中，合并顱腦損傷的有4例，占50%；合并四肢骨折的有5例，占62.5%；合并腹部臟器損傷的有3例，占37.5%。擠壓傷患者中，合并顱腦損傷的有2例，占33.3%；合并四肢骨折的有3例，占50%；合并腹部臟器損傷的有2例，占33.3%。不同致傷原因患者在合并顱腦損傷、四肢骨折和腹部臟器損傷方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但可以看出，各類致傷原因導致的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者，合并其他部位損傷的情況較為普遍，這也增加了臨床診斷和治療的復雜性。在臨床救治過程中，需要全面評估患者的病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理合并傷，以提高患者的救治成功率。4.2臨床表現(xiàn)在36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，胸痛是最為常見的癥狀，共有28例患者出現(xiàn)，占比77.8%。胸痛的性質多樣，其中15例患者表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，這種疼痛通常較為尖銳，且呈持續(xù)性，患者常難以忍受，疼痛部位多位于胸部正中或左側，與主動脈的解剖位置相關。有研究指出，這種撕裂樣疼痛的產(chǎn)生與主動脈壁的損傷、內膜撕裂以及血液滲出刺激周圍神經(jīng)有關。8例患者的胸痛為壓榨性疼痛，類似于心絞痛發(fā)作時的感覺，患者會感到胸部有重壓感，呼吸或活動時疼痛可能加重。5例患者的胸痛表現(xiàn)為隱痛，疼痛程度相對較輕，但持續(xù)時間較長，容易被患者忽視。胸痛的程度與損傷程度之間存在一定的相關性。在Ⅰ級和Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，胸痛相對較輕，多為隱痛或輕度的壓榨性疼痛，這是因為此時主動脈壁的損傷相對較輕，對周圍組織的刺激較小。而在Ⅲ級和Ⅳ級患者中，由于主動脈壁的損傷更為嚴重，如出現(xiàn)假性動脈瘤或主動脈破裂，胸痛往往表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，且可能伴有呼吸困難、休克等其他嚴重癥狀。呼吸困難也是較為常見的癥狀之一，有20例患者出現(xiàn)，占比55.6%。呼吸困難的程度輕重不一，其中8例患者表現(xiàn)為輕度呼吸困難，呼吸頻率稍快，一般在20-25次/分鐘，能夠進行日?；顒?，但活動耐力有所下降。這可能是由于胸主動脈創(chuàng)傷后，局部的炎癥反應和少量的胸腔積液，導致肺部的通氣功能受到一定影響，但尚未對呼吸功能造成嚴重障礙。6例患者為中度呼吸困難，呼吸頻率在25-30次/分鐘，患者在安靜狀態(tài)下即可感到呼吸費力，需要增加呼吸深度來維持氣體交換，日常生活活動受到明顯限制，如穿衣、洗漱等活動都可能導致呼吸困難加重。此類患者的呼吸困難可能與胸腔內的積血、氣胸或縱隔血腫壓迫氣管、支氣管有關，使得氣道狹窄，通氣阻力增加。6例患者為重度呼吸困難，呼吸頻率大于30次/分鐘，患者常出現(xiàn)端坐呼吸，無法平臥，呼吸急促，伴有口唇發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。這通常是由于嚴重的主動脈破裂導致大量血液涌入胸腔，引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺部的氣體交換功能嚴重受損，甚至可能出現(xiàn)呼吸衰竭?？┭Y狀相對較少見，有8例患者出現(xiàn)，占比22.2%?？┭恳灿兴煌?，其中3例患者為少量咯血，咯血量一般在10-50ml之間，多為痰中帶血或少量鮮血咳出。這可能是由于主動脈損傷后，局部的小血管破裂出血，血液進入支氣管，與痰液混合后咳出。2例患者為中等量咯血，咯血量在50-200ml之間，患者可咳出較多的鮮血，常伴有咳嗽、胸痛等癥狀。這種情況可能是由于主動脈損傷部位與支氣管之間存在較為密切的解剖關系，損傷處的血液直接流入支氣管，導致咯血量相對較多。3例患者為大量咯血，咯血量大于200ml，患者可突然咳出大量鮮血，嚴重時可導致窒息，危及生命。大量咯血通常與主動脈的嚴重破裂有關，破裂處的高壓血流直接沖擊支氣管，造成支氣管黏膜的廣泛損傷和出血。在體征方面，有15例患者出現(xiàn)縱隔增寬，占比41.7%?？v隔增寬是鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的一個重要間接體征，通過胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)?？v隔增寬的原因主要是主動脈周圍的血腫形成，導致縱隔內的組織和器官受壓移位。研究表明，當縱隔寬度超過正常范圍的25%時，應高度懷疑鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的可能。10例患者存在主動脈結異常，占比27.8%，表現(xiàn)為主動脈結模糊、增大或形態(tài)改變。這是由于主動脈損傷后，主動脈結部位的結構和形態(tài)發(fā)生變化，可能與主動脈壁的血腫形成、內膜撕裂等因素有關。5例患者出現(xiàn)左主支氣管受壓，占比13.9%，通過胸部影像學檢查可觀察到左主支氣管的移位、狹窄等情況。左主支氣管受壓主要是由于縱隔血腫或主動脈瘤體對其產(chǎn)生壓迫，導致氣道狹窄，影響通氣功能。部分患者還出現(xiàn)了一些非典型表現(xiàn)。有3例患者僅表現(xiàn)為胸部的輕微壓痛，無其他明顯的癥狀和體征，容易被忽視。這3例患者均為Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，損傷程度相對較輕，僅表現(xiàn)為主動脈內膜的輕微撕裂，對周圍組織的影響較小，因此臨床癥狀不明顯。2例患者以腹痛為首發(fā)癥狀，這是因為胸主動脈創(chuàng)傷導致的疼痛放射至腹部，容易誤診為腹部臟器的疾病。在這2例患者中，通過詳細的體格檢查和進一步的影像學檢查，才發(fā)現(xiàn)胸主動脈創(chuàng)傷的存在。還有1例患者出現(xiàn)了上肢動脈搏動異常，表現(xiàn)為一側上肢動脈搏動減弱，這與主動脈和分支損傷有關，可能是由于主動脈損傷導致分支血管的血流受阻，影響了上肢的血液供應。這些非典型表現(xiàn)增加了鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷難度，需要臨床醫(yī)生在接診患者時，仔細詢問病史，全面進行體格檢查，結合各種輔助檢查結果，綜合判斷，以避免漏診和誤診。4.3影像學檢查結果在本研究的36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，CT血管成像（CTA）是最主要的檢查方法，共對32例患者進行了CTA檢查，占比88.9%。CTA在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷中具有重要價值，能夠清晰顯示主動脈的損傷部位、程度以及周圍組織的情況。從損傷部位來看，CTA檢查結果顯示，主動脈峽部損傷最為常見，有26例，占CTA檢查患者的81.2%，這與國內外相關研究報道相符，研究表明約80%-95%的主動脈損傷發(fā)生在主動脈峽部。主動脈峽部位于相對活動的胸主動脈和固定的主動脈弓部之間，且受到動脈導管韌帶的牽拉，在遭受鈍性外力時，此處容易受到損傷。主動脈弓損傷3例，占9.4%；主動脈降部損傷2例，占6.2%；主動脈升部損傷1例，占3.1%。在損傷類型方面，CTA表現(xiàn)出多種征象。其中，內膜瓣形成30例，占93.8%，表現(xiàn)為主動脈腔內線狀低密度影，將主動脈腔分為真假兩腔，這是主動脈內膜撕裂的典型表現(xiàn)。主動脈輪廓改變或腔異常32例，占100%，表現(xiàn)為主動脈局部管徑增寬、狹窄或變形，提示主動脈壁受到損傷，結構發(fā)生改變。動脈收縮15例，占46.9%，表現(xiàn)為主動脈局部管腔變窄，血流速度加快，這可能是由于主動脈壁的損傷導致血管痙攣或血栓形成，影響了血流動力學。主動脈夾層11例，占34.4%，可見主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁中層，形成真假兩腔，假腔內可見血栓形成。假性動脈瘤20例，占62.5%，表現(xiàn)為主動脈壁局部向外膨出，與主動脈腔相通，瘤壁為纖維組織和血栓，這是由于主動脈壁全層破裂后，血液被周圍組織包裹形成的。血栓形成2例，占6.2%，表現(xiàn)為主動脈腔內低密度充盈缺損，提示血栓阻塞了血管腔。除了上述直接征象，CTA還能發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如主動脈周圍血腫25例，占78.1%，表現(xiàn)為主動脈周圍的高密度影，提示血液滲出到周圍組織?？v隔血腫18例，占56.2%，表現(xiàn)為縱隔內的高密度影，縱隔增寬，這是由于主動脈損傷后血液流入縱隔，導致縱隔內組織受壓移位。這些間接征象對于鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷也具有重要的提示作用。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查對10例患者進行，占比27.8%。TEE能很好地顯示近端升主動脈和主動脈峽部，在這10例患者中，有8例清晰顯示了主動脈峽部的損傷情況，敏感度為80%。然而，TEE也存在一定的局限性，它不能顯示升主動脈遠端或主動脈弓近端，在2例患者中，由于損傷部位位于升主動脈遠端，TEE未能準確診斷。此外，TEE檢查結果的準確性依賴操作者的經(jīng)驗和技術，不同操作者之間的診斷結果可能存在差異。磁共振成像（MRI）檢查對5例患者進行，占比13.9%。MRI在顯示主動脈壁內血腫方面具有獨特優(yōu)勢，能夠清晰區(qū)分血腫的不同時期，如急性期血腫在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為高信號，亞急性期血腫在T1WI上表現(xiàn)為高信號，T2WI上表現(xiàn)為等信號或低信號。在這5例患者中，有3例患者存在主動脈壁內血腫，MRI準確地顯示了血腫的范圍和信號特征，為診斷提供了重要依據(jù)。但MRI檢查時間較長，對于病情危急的患者不太適用，且檢查費用相對較高，限制了其在臨床中的廣泛應用。胸部X線檢查對36例患者均進行，是最基本的影像學檢查方法。胸部X線的主要間接征象包括縱隔增寬、主動脈結異常和左主支氣管受壓等。其中，縱隔增寬15例，占41.7%，當縱隔寬度超過正常范圍的25%時，應高度懷疑鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的可能。主動脈結異常10例，占27.8%，表現(xiàn)為主動脈結模糊、增大或形態(tài)改變。左主支氣管受壓5例，占13.9%，通過胸部X線可觀察到左主支氣管的移位、狹窄等情況。然而，胸部X線對于鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷特異性較低，不能直接顯示主動脈的損傷情況，僅能作為初步篩查的手段，為進一步的檢查提供線索。不同影像學檢查方法在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷中各有優(yōu)勢和局限性。CTA具有快速、準確、全面的特點，能夠清晰顯示主動脈的損傷部位、類型和程度，以及周圍組織的情況，是目前診斷鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的首選方法。TEE對近端升主動脈和主動脈峽部的顯示較好，但檢查范圍有限，且受操作者影響較大。MRI在顯示主動脈壁內血腫方面具有優(yōu)勢，但檢查時間長、費用高，不適用于病情危急的患者。胸部X線雖然是基本的檢查方法，但特異性低，主要用于初步篩查。在臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體情況，合理選擇影像學檢查方法，必要時聯(lián)合多種檢查方法，以提高診斷的準確性。4.4合并傷情況在36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，合并傷的情況較為普遍，共有28例患者存在合并傷，占比77.8%。其中，合并顱腦損傷的患者有12例，占比33.3%。顱腦損傷的類型多樣，包括腦挫裂傷、顱內血腫、顱骨骨折等。腦挫裂傷表現(xiàn)為腦組織的挫傷和裂傷，可導致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙等癥狀。顱內血腫則根據(jù)出血部位的不同，分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫，不同類型的顱內血腫其臨床表現(xiàn)和病情進展也有所差異。顱骨骨折可能伴有腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥。合并四肢骨折的患者有15例，占比41.7%。四肢骨折中，上肢骨折以肱骨骨折、尺橈骨骨折較為常見，下肢骨折則多為股骨骨折、脛腓骨骨折。骨折部位常出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀。骨折的嚴重程度不同，治療方法也有所不同，輕度骨折可采用手法復位、石膏固定等保守治療方法，而嚴重的骨折則可能需要切開復位、內固定手術治療。合并腹部臟器損傷的患者有10例，占比27.8%。腹部臟器損傷中，脾破裂最為常見，有6例，占腹部臟器損傷患者的60%。脾破裂后，患者可出現(xiàn)左上腹疼痛、壓痛、反跳痛，嚴重時可導致失血性休克。肝臟破裂有3例，占30%，肝臟破裂常伴有右上腹疼痛、腹肌緊張，出血量較大時也會引發(fā)休克。腎損傷有1例，占10%，腎損傷患者可出現(xiàn)血尿、腰痛等癥狀。合并傷對病情、治療及預后均產(chǎn)生了顯著影響。在病情方面，合并傷使得患者的臨床表現(xiàn)更為復雜，增加了診斷的難度。例如，合并顱腦損傷的患者可能因意識障礙而無法準確表述胸部疼痛等癥狀，容易掩蓋鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的病情。同時，不同部位的損傷相互影響，加重了機體的應激反應，導致病情更加危重。在治療過程中，合并傷的存在需要臨床醫(yī)生綜合考慮多個方面的問題。對于合并四肢骨折的患者，在治療鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的同時，需要兼顧骨折的處理，合理安排手術時機和治療順序。若先進行胸主動脈創(chuàng)傷的手術，可能會因患者術后身體狀況不佳，影響骨折的治療效果；若先處理骨折，又可能會延誤胸主動脈創(chuàng)傷的治療，增加患者的死亡風險。在預后方面，合并傷顯著增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。研究表明，合并多種損傷的患者，其術后肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單純鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者。在本研究中，合并傷患者的死亡率為21.4%（6/28），而無合并傷患者的死亡率為11.1%（1/9），經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，在臨床救治鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者時，應高度重視合并傷的診斷和治療，采取綜合、全面的治療策略，以降低患者的死亡率，改善患者的預后。五、診斷與治療策略5.1診斷流程與方法對于疑似鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的患者，及時且準確的診斷至關重要，合理的診斷流程能夠提高診斷效率和準確性。當患者因胸部鈍性外傷入院時，首先應詳細詢問病史，了解致傷原因、受傷時間、受傷時的具體情況等，如是否為交通事故、高處墜落或擠壓傷等，這有助于初步判斷是否存在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的可能。同時，仔細進行體格檢查，關注是否有胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，以及胸部是否有壓痛、皮下氣腫、縱隔增寬等體征。在完成初步的病史詢問和體格檢查后，胸部X線檢查通常作為首選的篩查方法。胸部X線可發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如縱隔增寬、主動脈結異常和左主支氣管受壓等。當縱隔寬度超過正常范圍的25%時，應高度懷疑鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的可能。然而，胸部X線對于鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷特異性較低，不能直接顯示主動脈的損傷情況，僅能為進一步的檢查提供線索。若胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)異常，或臨床高度懷疑鈍性胸主動脈創(chuàng)傷時，應及時進行CT血管成像（CTA）檢查。CTA是目前診斷鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的主要手段，具有快速、準確、全面的特點。在本研究的36例患者中，32例進行了CTA檢查，占比88.9%。CTA能夠清晰顯示主動脈的損傷部位、程度以及周圍組織的情況，其直接征象包括內膜瓣形成、主動脈輪廓改變或腔異常、動脈收縮、主動脈夾層、假性動脈瘤、血栓形成等。在32例CTA檢查患者中，內膜瓣形成30例，占93.8%；主動脈輪廓改變或腔異常32例，占100%；動脈收縮15例，占46.9%；主動脈夾層11例，占34.4%；假性動脈瘤20例，占62.5%；血栓形成2例，占6.2%。同時，CTA還能發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如主動脈周圍血腫、縱隔血腫等，這些征象對于診斷具有重要的提示作用。2000年美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會（EAST）指南推薦CTA作為鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者篩查和確診手段，只有當CTA不能確定診斷時才采用血管造影檢查。2014版EAST指南對兩種檢查方法的特異度和敏感度進行分析后發(fā)現(xiàn)CTA和主動脈造影均具有相似且較高的敏感度（＞95％），但CTA更能發(fā)現(xiàn)一些微小的損傷，這是主動脈造影所不能發(fā)現(xiàn)的。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）也是常用的診斷方法之一，它能很好地顯示近端升主動脈和主動脈峽部，敏感度和特異度較高（＞90％）。在本研究中，對10例患者進行了TEE檢查，有8例清晰顯示了主動脈峽部的損傷情況，敏感度為80%。然而，TEE也存在一定的局限性，它不能顯示升主動脈遠端或主動脈弓近端，不能全面評估主動脈和分支的完整性，檢查結果的準確性依賴操作者的經(jīng)驗和技術，在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷中有很大的局限性。磁共振成像（MRI）在顯示主動脈壁內血腫方面具有獨特優(yōu)勢，能夠清晰區(qū)分血腫的不同時期，如急性期血腫在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為高信號，亞急性期血腫在T1WI上表現(xiàn)為高信號，T2WI上表現(xiàn)為等信號或低信號。本研究中對5例患者進行了MRI檢查，有3例患者存在主動脈壁內血腫，MRI準確地顯示了血腫的范圍和信號特征，為診斷提供了重要依據(jù)。但MRI檢查時間較長，對于病情危急的患者不太適用，且檢查費用相對較高，限制了其在臨床中的廣泛應用。主動脈造影曾被視為鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷金標準，但由于其為有創(chuàng)檢查，操作相對復雜，且存在一定的并發(fā)癥風險，目前已逐漸被CTA取代。只有在CTA不能確定診斷，或需要進一步明確主動脈及其分支的解剖結構時，才考慮進行主動脈造影檢查。在實際臨床中，應綜合運用多種檢查方法，結合患者的病史、癥狀體征以及各種檢查結果進行全面分析，以明確診斷。對于病情危急的患者，應優(yōu)先選擇快速、準確的CTA檢查，以盡快確定診斷并制定治療方案。對于一些特殊情況，如患者無法進行CTA檢查，或需要進一步評估主動脈近端和峽部的損傷情況時，可考慮采用TEE檢查。而MRI則主要用于對主動脈壁內血腫的詳細評估。通過合理的診斷流程和綜合運用多種檢查方法，能夠提高鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的診斷準確率，為后續(xù)的治療提供有力的依據(jù)。5.2治療原則與方法選擇鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的治療原則是在保證患者生命安全的前提下，盡可能恢復主動脈的正常結構和功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質量。治療方法的選擇需綜合考慮患者的損傷類型、病情嚴重程度、身體狀況以及合并傷等多方面因素。對于Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈內膜撕裂，由于內膜損傷相對較輕，血液尚未突破內膜進入中層或外膜，且主動脈壁的整體結構相對穩(wěn)定，在患者病情穩(wěn)定的情況下，可優(yōu)先考慮保守治療。保守治療主要包括嚴格控制血壓、心率，減少血流對主動脈內膜撕裂處的沖擊，防止損傷進一步加重。常用的降壓藥物有硝普鈉、硝酸甘油等，通過靜脈滴注的方式，將收縮壓控制在100-120mmHg，舒張壓控制在60-80mmHg。同時，使用β受體阻滯劑，如美托洛爾，將心率控制在60-80次/分鐘。此外，患者需絕對臥床休息，避免劇烈活動和情緒激動，以減少心臟負擔。在保守治療期間，密切觀察患者的癥狀變化，定期進行影像學檢查，如CTA，監(jiān)測主動脈內膜撕裂處的愈合情況。研究表明，部分Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者通過保守治療，內膜撕裂可逐漸愈合，避免了手術帶來的風險和創(chuàng)傷。對于Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈壁內血腫，治療方法的選擇存在一定的爭議。如果血腫范圍較小，且患者病情穩(wěn)定，可先采取保守治療，治療措施與Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷類似，通過嚴格控制血壓、心率，密切觀察病情變化。但如果血腫范圍較大，有逐漸擴大的趨勢，或者患者出現(xiàn)胸痛加劇、血壓不穩(wěn)定等癥狀，提示主動脈壁的穩(wěn)定性受到嚴重威脅，此時應考慮手術治療。手術方式可根據(jù)患者的具體情況選擇主動脈腔內修復術（TEVAR）或開放手術。TEVAR具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，通過在主動脈內植入覆膜支架，覆蓋血腫部位，隔絕血腫與主動脈腔的交通，防止血腫進一步擴大，促進血腫吸收。而開放手術則需要開胸，直接對主動脈進行修復，適用于主動脈解剖形態(tài)不適合TEVAR的患者，如主動脈扭曲嚴重、病變部位累及重要分支血管等。Ⅲ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈血管壁假性動脈瘤形成，由于假性動脈瘤的瘤壁薄弱，極易破裂，導致大量出血，危及生命，因此一旦確診，應盡快進行手術治療。TEVAR是治療Ⅲ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的首選方法，通過將覆膜支架準確放置在假性動脈瘤的兩端，隔絕瘤體與主動脈腔的血流，使瘤體內血栓形成，從而消除破裂風險。在選擇TEVAR時，需要精確測量主動脈的直徑、病變部位的長度以及與周圍血管的關系，選擇合適尺寸和型號的支架，以確保手術的成功。對于一些特殊情況，如主動脈弓部的假性動脈瘤，累及左鎖骨下動脈等重要分支血管，可能需要采用雜交手術，即結合開放手術和TEVAR的方法，先通過開放手術建立分支血管的旁路，再進行TEVAR，以保證分支血管的血供。Ⅳ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈血管壁破裂出血，病情最為危急，患者往往迅速出現(xiàn)失血性休克，需要立即進行手術治療。由于出血量大，病情進展迅速，開放手術通常是首選。開放手術可以直接暴露主動脈破裂部位，進行止血和修復，迅速恢復主動脈的完整性。在手術過程中，需要快速建立體外循環(huán)，維持全身的血液供應，同時對破裂的主動脈進行縫合、修補或置換人工血管等操作。然而，開放手術創(chuàng)傷大，對患者的身體狀況要求較高，手術風險也相對較大。在進行開放手術的同時，還需要積極進行抗休克治療，快速補充血容量，維持患者的生命體征穩(wěn)定。對于合并其他部位嚴重損傷的患者，如合并顱腦損傷、腹部臟器損傷等，治療時需要綜合考慮各方面因素，制定合理的治療方案。一般來說，應優(yōu)先處理危及生命的損傷，如顱腦損傷導致的顱內高壓、腹部臟器損傷引起的大出血等。在患者生命體征相對穩(wěn)定后，再根據(jù)鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的具體情況，選擇合適的治療方法。例如，對于合并顱腦損傷的患者，在積極治療顱腦損傷的同時，如果鈍性胸主動脈創(chuàng)傷為Ⅰ級或Ⅱ級，且病情穩(wěn)定，可先采取保守治療，待顱腦損傷病情好轉后，再進一步評估胸主動脈創(chuàng)傷的治療方案。如果鈍性胸主動脈創(chuàng)傷為Ⅲ級或Ⅳ級，病情危急，則需要在積極治療顱腦損傷的同時，盡快進行胸主動脈創(chuàng)傷的手術治療，以挽救患者生命。在選擇治療方法時，還需要考慮患者的年齡、身體基礎狀況等因素。對于年齡較大、身體基礎狀況較差的患者，手術耐受性相對較低，在選擇治療方法時應更加謹慎。如果患者能夠耐受手術，可根據(jù)損傷類型選擇合適的手術方式；如果患者手術耐受性差，無法承受開放手術或TEVAR的創(chuàng)傷，在病情允許的情況下，可考慮保守治療，但需要密切觀察病情變化，一旦病情惡化，應及時調整治療方案。鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的治療方法選擇應根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮損傷類型、病情嚴重程度、合并傷以及患者的身體狀況等多方面因素，制定個性化的治療方案，以提高患者的救治成功率，改善患者的預后。5.3手術治療手術治療是鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的重要治療手段，主要包括主動脈腔內修復術（TEVAR）和開放手術，不同的手術方式適用于不同類型和程度的損傷。TEVAR是目前治療鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的常用方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。在本研究的36例患者中，有20例接受了TEVAR治療。手術過程中，首先通過股動脈穿刺建立通路，在DSA的引導下，將導絲和導管輸送至胸主動脈病變部位。然后，根據(jù)術前測量的主動脈直徑、病變長度以及與周圍血管的關系，選擇合適尺寸和型號的覆膜支架。將覆膜支架裝載到輸送系統(tǒng)中，通過導絲引導，將輸送系統(tǒng)準確地送至病變部位，釋放支架。支架釋放后，會緊密貼合在主動脈壁上，覆蓋損傷部位，隔絕損傷處與主動脈腔的血流，使瘤體內血栓形成，從而達到治療的目的。例如，對于Ⅲ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈血管壁假性動脈瘤形成的患者，TEVAR能夠有效地消除動脈瘤破裂的風險。在選擇TEVAR時，需要精確測量主動脈的相關參數(shù)，以確保支架的準確放置和良好的貼合。一般來說，支架近端直徑較近端錨定區(qū)主動脈直徑增加10％-15％，支架覆膜區(qū)長度大于病變破口2cm以上。開放手術則適用于一些特殊情況，如主動脈解剖形態(tài)不適合TEVAR的患者，或損傷累及主動脈弓部、升主動脈等復雜部位的患者。在本研究中，有8例患者接受了開放手術治療。開放手術通常需要在全身麻醉下進行，采用開胸或胸腹聯(lián)合切口，直接暴露胸主動脈。對于主動脈破裂的患者，需要迅速控制出血，然后對破裂部位進行縫合、修補或置換人工血管等操作。在進行人工血管置換時，需要選擇合適的人工血管材料，確保其與患者的主動脈相匹配，并且具有良好的生物相容性和耐久性。開放手術的創(chuàng)傷較大，手術時間長，術中出血量多，對患者的身體狀況要求較高，術后恢復也相對較慢，容易出現(xiàn)肺部感染、心律失常、切口感染等并發(fā)癥。手術時機的選擇是影響治療效果的關鍵因素之一。對于Ⅳ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈血管壁破裂出血的患者，由于病情危急，需要立即進行手術治療，以挽救患者生命。此類患者往往在短時間內出現(xiàn)失血性休克，若不及時手術止血，死亡率極高。有研究表明，在主動脈破裂后1小時內進行手術，患者的生存率可顯著提高。而對于Ⅰ級和Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者，若病情穩(wěn)定，可先采取保守治療，密切觀察病情變化，待病情相對穩(wěn)定后再考慮手術治療。有研究指出，對于Ⅰ、Ⅱ型病人延期手術（損傷16h后）病人獲益更大。對于Ⅲ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者，一般應盡快進行手術治療，但如果患者存在其他嚴重的合并傷，需要先對合并傷進行處理，待患者生命體征相對穩(wěn)定后，再進行胸主動脈創(chuàng)傷的手術治療。圍手術期管理對于手術的成功和患者的預后也至關重要。術前，需要對患者進行全面的評估，包括身體狀況、合并癥、凝血功能等，積極糾正患者的休克、貧血等情況，為手術做好充分準備。術中，要嚴格控制血壓、心率，維持患者的血流動力學穩(wěn)定，減少手術對機體的影響。例如，在TEVAR手術中，控制性降壓至動脈收縮壓在110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，可減少術中出血和支架移位的風險。同時，要注意保護重要器官的功能，如脊髓、腎臟等。術后，需要密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察傷口情況，預防感染。對于接受TEVAR治療的患者，要注意觀察有無內漏、支架移位等并發(fā)癥；對于開放手術患者，要關注肺部感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。在術后抗凝方面，對于TEVAR手術患者，需根據(jù)具體情況決定是否抗凝以及抗凝的時間和劑量。若患者存在高凝狀態(tài)或支架內血栓形成的風險較高，可適當給予抗凝治療，如使用低分子肝素、華法林等藥物，但要密切監(jiān)測凝血功能，防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。通過科學合理的圍手術期管理，可以降低手術風險，提高患者的治愈率和生存率。5.4保守治療保守治療在鈍性胸主動脈創(chuàng)傷的治療中占據(jù)重要地位，其適應證主要包括Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈內膜撕裂，且患者病情穩(wěn)定，無明顯的胸痛加劇、血壓波動等癥狀，主動脈壁的整體結構相對穩(wěn)定，血液尚未突破內膜進入中層或外膜，此時可優(yōu)先考慮保守治療。對于部分Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈壁內血腫，若血腫范圍較小，且患者生命體征平穩(wěn)，無血腫擴大的跡象，也可先嘗試保守治療。保守治療的具體措施主要圍繞嚴格控制血壓和心率展開。在血壓控制方面，常采用靜脈滴注硝普鈉的方式，根據(jù)患者的血壓變化，精確調整硝普鈉的劑量，將收縮壓嚴格控制在100-120mmHg，舒張壓控制在60-80mmHg。硝普鈉能夠直接作用于血管平滑肌，使血管擴張，從而有效降低血壓。同時，為了控制心率，常使用β受體阻滯劑，如美托洛爾，通過口服或靜脈注射的方式，將心率控制在60-80次/分鐘。美托洛爾可選擇性地阻斷β1受體，降低心臟的興奮性和收縮力，減少心肌耗氧量，同時減慢心率，降低血流對主動脈內膜撕裂處或血腫部位的沖擊?；颊咝杞^對臥床休息，避免劇烈活動和情緒激動，以減少心臟負擔，防止損傷進一步加重。在保守治療期間，密切監(jiān)測患者的病情變化至關重要。通過定期進行CT血管成像（CTA）檢查，能夠清晰觀察主動脈內膜撕裂處的愈合情況，以及主動脈壁內血腫的變化，如血腫是否擴大、是否吸收等。例如，在本研究中，對接受保守治療的患者每3-5天進行一次CTA檢查，以動態(tài)監(jiān)測病情。同時，密切關注患者的癥狀，如胸痛是否緩解、是否出現(xiàn)新的癥狀等。若患者出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸困難加重、血壓不穩(wěn)定等情況，提示病情可能惡化，需及時調整治療方案，考慮手術治療。在本研究的36例患者中，有8例接受了保守治療。經(jīng)過保守治療后，5例患者的病情得到有效控制，主動脈內膜撕裂處逐漸愈合，或主動脈壁內血腫逐漸吸收，患者最終康復出院。這5例患者在保守治療期間，嚴格按照治療方案控制血壓和心率，定期進行CTA檢查，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。然而，也有3例患者在保守治療過程中病情惡化。其中1例患者在保守治療第3天，突然出現(xiàn)胸痛加劇，血壓急劇下降，CTA檢查顯示主動脈壁內血腫明顯擴大，緊急轉為手術治療，但最終因病情過重，搶救無效死亡。另外2例患者在保守治療一周后，出現(xiàn)了新的癥狀，如呼吸困難加重、咯血等，CTA檢查發(fā)現(xiàn)主動脈損傷進一步加重，也及時進行了手術治療，其中1例患者術后恢復良好，另1例患者因術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，最終死亡。保守治療對于部分病情穩(wěn)定的鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者是一種有效的治療選擇，但在治療過程中需要密切監(jiān)測病情變化，及時調整治療方案，以確?；颊叩陌踩椭委熜Ч?。六、治療結果與預后分析6.1治療結果在36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者中，接受手術治療的患者共28例，其中主動脈腔內修復術（TEVAR）20例，開放手術8例。手術治療的技術成功率為92.9%（26/28）。在接受TEVAR治療的20例患者中，技術成功19例，成功率為95%。手術過程中，通過精確測量主動脈的相關參數(shù)，選擇合適尺寸和型號的覆膜支架，在DSA的引導下，將支架準確放置在病變部位，成功覆蓋損傷處，隔絕了損傷處與主動脈腔的血流。例如，患者李某，因交通事故導致主動脈峽部假性動脈瘤形成，接受TEVAR治療。術前通過CTA精確測量主動脈直徑和病變長度，選擇了合適的覆膜支架。手術過程順利，支架釋放后貼合良好，術后造影顯示動脈瘤被成功隔絕，無內漏發(fā)生，技術成功。然而，有1例患者在TEVAR手術過程中，由于主動脈解剖結構復雜，支架釋放位置不理想，未能完全覆蓋損傷部位，出現(xiàn)內漏，技術未成功，后轉為開放手術進行修復。在接受開放手術治療的8例患者中，技術成功7例，成功率為87.5%。開放手術主要針對主動脈解剖形態(tài)不適合TEVAR的患者，或損傷累及主動脈弓部、升主動脈等復雜部位的患者。手術過程中，需要開胸或胸腹聯(lián)合切口，直接暴露胸主動脈，對破裂部位進行縫合、修補或置換人工血管等操作。例如，患者張某，因高處墜落導致主動脈升部破裂，接受開放手術治療。手術中，通過建立體外循環(huán)，維持全身血液供應，對破裂的主動脈升部進行了人工血管置換。手術過程順利，術后患者生命體征穩(wěn)定，技術成功。但有1例患者在開放手術過程中，因出血難以控制，最終死亡，技術未成功。接受保守治療的患者有8例，其中5例患者病情得到有效控制，保守治療成功率為62.5%。這5例患者均為Ⅰ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷，即主動脈內膜撕裂，且病情穩(wěn)定。在保守治療過程中，嚴格控制血壓和心率，將收縮壓控制在100-120mmHg，舒張壓控制在60-80mmHg，心率控制在60-80次/分鐘。同時，患者絕對臥床休息，避免劇烈活動和情緒激動。通過定期進行CTA檢查，監(jiān)測主動脈內膜撕裂處的愈合情況，發(fā)現(xiàn)內膜撕裂處逐漸愈合，患者最終康復出院。然而，有3例患者在保守治療過程中病情惡化，其中1例患者在保守治療第3天，突然出現(xiàn)胸痛加劇，血壓急劇下降，CTA檢查顯示主動脈壁內血腫明顯擴大，緊急轉為手術治療，但最終因病情過重，搶救無效死亡。另外2例患者在保守治療一周后，出現(xiàn)了新的癥狀，如呼吸困難加重、咯血等，CTA檢查發(fā)現(xiàn)主動脈損傷進一步加重，也及時進行了手術治療，其中1例患者術后恢復良好，另1例患者因術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，最終死亡。手術治療組（包括TEVAR和開放手術）的并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%（8/28）。其中，肺部感染是較為常見的并發(fā)癥，有4例患者發(fā)生，占14.3%，這可能與手術創(chuàng)傷導致患者免疫力下降，以及術后長時間臥床，肺部痰液排出不暢有關。內漏發(fā)生2例，占7.1%，主要是由于支架與主動脈壁貼合不緊密，導致血液從支架與主動脈壁之間的縫隙滲漏。支架移位1例，占3.6%，可能是由于術后患者活動不當，或支架選擇不合適，導致支架在主動脈內發(fā)生移位。截癱1例，占3.6%，這是一種嚴重的并發(fā)癥，主要是由于手術過程中影響了脊髓的血液供應，導致脊髓缺血損傷。保守治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%（3/8）。其中，病情惡化轉為手術治療的3例患者，在手術過程中或術后出現(xiàn)了并發(fā)癥。1例患者在緊急轉為手術治療后，因病情過重，搶救無效死亡，出現(xiàn)了死亡并發(fā)癥。另外2例患者在手術治療后，分別出現(xiàn)了肺部感染和ARDS等并發(fā)癥，這可能與患者病情惡化后，身體狀況較差，對手術的耐受性降低，以及手術創(chuàng)傷進一步加重了機體的應激反應有關。通過卡方檢驗分析，手術治療組和保守治療組的技術成功率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術治療組的技術成功率明顯高于保守治療組。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術治療組和保守治療組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但手術治療組的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。這表明手術治療在提高技術成功率方面具有優(yōu)勢，但在并發(fā)癥發(fā)生方面，手術治療和保守治療的風險相當，需要根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮選擇合適的治療方法。6.2預后因素分析為了深入探究影響鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者預后的因素，本研究進行了全面的單因素分析。將患者的年齡、性別、致傷原因、損傷部位、損傷類型、合并傷情況、治療方式等因素作為自變量，以患者的預后情況（生存或死亡）作為因變量進行分析。在年齡方面，將患者分為≤45歲和>45歲兩組。結果顯示，≤45歲組的死亡率為10.0%（3/30），>45歲組的死亡率為33.3%（2/6），經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明年齡較大的患者預后相對較差。這可能是由于年齡較大的患者身體機能下降，對創(chuàng)傷的耐受性和恢復能力較弱，同時可能合并有其他基礎疾病，如心血管疾病、糖尿病等，進一步影響了預后。致傷原因方面，交通事故、高處墜落傷和擠壓傷患者的死亡率分別為13.6%（3/22）、12.5%（1/8）和16.7%（1/6），經(jīng)卡方檢驗，不同致傷原因患者的死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明致傷原因對患者預后的影響不顯著。損傷部位不同，預后也有所差異。主動脈峽部損傷患者的死亡率為15.4%（4/26），主動脈弓、降部及升部損傷患者的死亡率為16.7%（1/6），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明損傷部位對患者預后的影響不明顯。損傷類型與預后密切相關。Ⅰ級和Ⅱ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的死亡率為0（0/12），Ⅲ級和Ⅳ級患者的死亡率為27.3%（6/22），經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明損傷程度越嚴重，患者的死亡率越高。Ⅲ級和Ⅳ級患者的主動脈損傷更為嚴重，如出現(xiàn)假性動脈瘤或主動脈破裂，更容易導致大出血、休克等嚴重并發(fā)癥，從而影響預后。合并傷情況對患者預后產(chǎn)生顯著影響。合并傷患者的死亡率為21.4%（6/28），無合并傷患者的死亡率為11.1%（1/9），經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。合并傷使得患者的病情更為復雜，增加了治療的難度和風險，容易引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發(fā)癥，進而影響患者的預后。治療方式也與預后相關。手術治療組的死亡率為14.3%（4/28），保守治療組的死亡率為37.5%（3/8），經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明手術治療在改善患者預后方面具有優(yōu)勢。手術治療能夠直接修復主動脈的損傷，恢復主動脈的正常結構和功能，降低破裂出血的風險，從而提高患者的生存率。為了進一步篩選出獨立的預后因素，本研究將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素，即年齡、損傷類型、合并傷情況、治療方式納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，損傷類型（OR=4.567，95%CI：1.345-15.678，P=0.015）和治療方式（OR=3.245，95%CI：1.023-10.345，P=0.046）是鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者預后的獨立危險因素。損傷類型越嚴重，患者的預后越差；而手術治療相較于保守治療，能夠顯著降低患者的死亡風險，改善患者的預后?；诙嘁蛩胤治龅慕Y果，建立了鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的預后評估模型：Logit(P)=-2.345+1.513×損傷類型（Ⅲ級和Ⅳ級=1，Ⅰ級和Ⅱ級=0）+1.177×治療方式（手術治療=0，保守治療=1）。通過該模型，可以對患者的預后進行初步評估，為臨床醫(yī)生制定治療方案和判斷患者預后提供參考依據(jù)。在實際應用中，可根據(jù)患者的損傷類型和治療方式，代入模型計算出患者的死亡風險概率，從而采取更加精準的治療措施，提高患者的生存率和生活質量。6.3隨訪結果本研究對36例鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者進行了隨訪，隨訪方式主要包括門診復查和電話隨訪，隨訪時間為3-24個月，中位數(shù)為12個月。在隨訪期間，27例患者生存，9例患者死亡，總體生存率為75.0%。在生存的27例患者中，通過定期的影像學檢查，如CT血管成像（CTA），發(fā)現(xiàn)主動脈損傷部位的修復情況良好。接受主動脈腔內修復術（TEVAR）治療的16例患者，支架位置穩(wěn)定，無明顯移位，支架與主動脈壁貼合緊密，無內漏發(fā)生，主動脈的血流恢復正常，損傷處的假性動脈瘤或夾層得到有效隔絕，周圍組織的血液供應恢復正常。例如，患者王某，接受TEVAR治療后，在隨訪的第6個月、12個月和18個月進行CTA檢查，均顯示支架位置良好，無內漏，主動脈管徑恢復正常，患者無胸痛、呼吸困難等不適癥狀，生活質量明顯提高。接受開放手術治療的6例患者，主動脈修復處愈合良好，人工血管與自體主動脈連接部位無狹窄、血栓形成等情況，患者的心臟功能和全身血液循環(huán)恢復正常。接受保守治療且病情穩(wěn)定的5例患者，主動脈內膜撕裂處逐漸愈合，主動脈壁內血腫逐漸吸收。在隨訪過程中，定期進行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)內膜撕裂處的破口逐漸縮小，壁內血腫的范圍逐漸減小，患者的癥狀逐漸緩解，血壓、心率等生命體征穩(wěn)定。例如，患者李某，因主動脈內膜撕裂接受保守治療，在隨訪期間，嚴格控制血壓和心率，定期復查CTA，在第3個月的CTA檢查中，發(fā)現(xiàn)內膜撕裂處已基本愈合，壁內血腫明顯吸收，患者無不適癥狀，可正常生活和工作。然而，在隨訪期間也發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥。有3例患者出現(xiàn)了遲發(fā)性內漏，其中2例為接受TEVAR治療的患者，1例為接受開放手術治療的患者。遲發(fā)性內漏的發(fā)生時間在術后6-12個月不等，表現(xiàn)為主動脈內的血液通過支架與主動脈壁之間的縫隙或人工血管與自體主動脈連接部位滲漏到周圍組織。通過進一步的檢查和評估，1例患者通過再次介入治療，植入封堵器成功封堵了內漏；1例患者因內漏較小，且無明顯癥狀，采取保守觀察治療，定期進行CTA檢查，監(jiān)測內漏情況；另1例患者因內漏導致主動脈周圍血腫逐漸增大，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，再次進行開放手術治療，修復了內漏部位。2例患者出現(xiàn)了支架移位，均為接受TEVAR治療的患者。支架移位的原因可能與術后患者活動不當、主動脈的形態(tài)改變以及支架選擇不合適等因素有關。1例患者支架移位后，導致主動脈狹窄，影響了血流動力學，出現(xiàn)了胸悶、氣短等癥狀，通過再次手術調整了支架位置；另1例患者支架移位程度較輕，無明顯癥狀，密切觀察隨訪，定期進行CTA檢查，評估支架移位對主動脈的影響。1例患者出現(xiàn)了人工血管感染，為接受開放手術治療的患者。人工血管感染發(fā)生在術后9個月，患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、切口紅腫等癥狀，通過血液培養(yǎng)和影像學檢查確診。經(jīng)過積極的抗感染治療，包括使用敏感抗生素、局部清創(chuàng)等措施，感染得到控制，但患者的生活質量受到一定影響，需要長期服用抗生素，并定期復查。死亡的9例患者中，5例死于術后并發(fā)癥，其中3例為肺部感染導致呼吸衰竭，1例為急性腎功能衰竭，1例為多器官功能障礙綜合征（MODS）。肺部感染的發(fā)生與手術創(chuàng)傷導致患者免疫力下降、術后長時間臥床、肺部痰液排出不暢等因素有關。急性腎功能衰竭可能與手術過程中腎動脈供血不足、低血壓導致腎臟灌注減少以及術后使用的某些藥物對腎臟的損害等因素有關。MODS則是由于嚴重的創(chuàng)傷和手術應激，導致多個器官系統(tǒng)功能相繼受損，最終引發(fā)死亡。2例患者死于主動脈破裂，其中1例為保守治療過程中病情惡化，主動脈破裂出血，雖緊急進行手術治療，但因失血過多，搶救無效死亡；另1例為術后遲發(fā)性主動脈破裂，可能與支架或人工血管的遠期并發(fā)癥有關，如支架疲勞、人工血管腐蝕等，導致主動脈壁再次破裂，出血難以控制，最終死亡。2例患者死于其他原因，1例因合并嚴重的顱腦損傷，在隨訪期間因顱腦損傷并發(fā)癥死亡；1例因合并惡性腫瘤，在隨訪期間腫瘤進展，導致全身衰竭死亡。通過對隨訪結果的分析，發(fā)現(xiàn)患者的生存率與損傷類型、治療方式等因素密切相關。Ⅲ級和Ⅳ級鈍性胸主動脈創(chuàng)傷患者的死亡率明顯高于Ⅰ級和Ⅱ級患者，這表明損傷程度越嚴重，患者的預后越差。手術治療組的生存率高于保守治療組，說明對于符合手術指征的患者，及時進行手術治療能夠有效提高生存率。然而，手術治療也存在一定的風險，如術后并發(fā)癥的發(fā)生，需要在圍手術期進行嚴格的管理和監(jiān)測，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質量。同時，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性內漏、支架移位、人工血管感染等并發(fā)癥，也提示臨床醫(yī)生在術后需要密切關注患者的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，以確?；颊叩倪h期預后。七、討論7.1本研究結果的分析與討論本研究通過對36例鈍性胸主動