泌尿外科教案

標題:泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論

學時:理論2學時

教學目的:L簡述泌尿外科的癥狀特點和輔助診斷方法。

2.說出泌尿外科疾病癥狀與疾病的關系。

3.能進行正確的導尿操作并表現(xiàn)出嚴格的無菌觀念。

教學重點:泌尿外科常見癥狀:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導尿，

泌尿外科常用檢查:實驗室檢查、器械檢查、影像學檢查。導尿。

教學難點：排尿困難、血尿、導尿、癥狀與疾病的關系

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解掌握泌尿外科常見

癥狀:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導尿，泌尿外科常用

檢查:實驗室檢查、器械檢查、影像學檢查。在講課時按需要隨

時播放有關視頻。

教具:powerpoint課件、視頻、教材

作業(yè)布置:預習泌尿系損傷。

授課內(nèi)容:見下頁

教學內(nèi)容孵制

及時間

泌尿外科幻燈

泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論

+第一節(jié)主要癥狀及其臨床意義

與排尿有關的癥狀:尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁遺尿尿潴留

與尿液有關的癥狀:血尿膿尿氣尿孚鐮尿晶體尿少尿或無尿

疼痛

腫塊性功能障礙尿道分泌物

十第』常用檢查方法

體格檢查

實驗室檢查

器械檢查

象學檢查

與排尿有關的癥狀中膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。小排尿次數(shù)增多謂

之尿頻(frequency),排尿有急迫感謂之尿急(urgency),排尿時感到疼痛

謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4~6次，夜尿0~1次。日間尿次幻燈

隨飲水、氣候和個人習慣等而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多

臨床意義較大。

+膀胱刺激癥狀的最常見原因為泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男

性紅400ml,女性紅500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿

肌反射亢進。此外，泌尿系結核、膀胱結石、腫瘤和異物、前列腺增生癥、

前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激癥狀。

*排尿困難(difficultyofurination)

十多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿緩慢延遲、排尿費力、尿幻燈

線變細、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等?？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿

道狹窄、膀胱或尿道的結石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排

尿困難。

中尿潴留(urinaryretention)十指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起

排尿困難的病因，進一步發(fā)展，即可產(chǎn)生尿潴留。止匕外，腹部及肛門會陰

術后切口疼痛不敢用力排尿，椎管內(nèi)麻醉后也可出現(xiàn)暫時性尿潴留。

?卜急性尿潴瘤見于尿道損傷等膀胱頸部以下嚴重梗阻，慢性尿潴瘤見于下

尿路動力性或機械性梗阻。

卡尿失禁:尿不能控制而自行流出，稱為尿失禁(incontinence)?；脽?/p>

+1.真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分為主動性真性尿

失禁(是指由于逼尿肌之強直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制而滴

出，膀胱經(jīng)常處于排空狀態(tài)。)和被動性真性尿失禁(是指由于括約肌的

破壞或癱瘓或異常屢道之形成，致尿液經(jīng)常滴出。)

+2.充盈性尿失禁指膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢

性尿潴瘤。

?⑶壓力性尿失禁系咳嗽大笑等腹壓增加時,尿液不隨意地流出。見于經(jīng)

產(chǎn)婦膀胱支持和盆底松弛者。

*4.急迫性尿失禁嚴重尿頻尿急時不能控制尿液而致失禁區(qū)。

(enuresis)

中指入睡后尿不自主排出。2?3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)原性膀

胱、感染、后尿道瓣膜、遠端尿道狹窄等病理性情況。

+尿流中斷(interruptionofurinarystream)中排尿過程中尿流突然中

斷。見于膀胱結石，改變體位又能繼續(xù)排尿。

孵制

教學內(nèi)容及時間

與尿液有關的癥狀幻燈

+血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。十肉眼能見到

血色者為肉眼血尿(grosshematuria),1000ml尿中含1ml血液即呈血色。

卡顯微鏡下見到紅細胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopic

hematuria)。

小不是所有紅色尿液都是血尿。診斷時應注意與色素尿、血紅蛋白尿以及

月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進行區(qū)別。血尿的診斷要解決定位和定性兩

個問題，即血液來自何處和出血的原因。

中(一)血尿的定位分析

中(二)血尿的定性分析

小血尿的定位分析幻燈

+1.初血尿(initialhematuria)：血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或

膀胱頸部。

+2.終末血尿(terminalhematuria)：血尿見于排尿的終末，病變多在膀

胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。

03.全程血尿(totalhematuria)：血尿見于排尿的全程，出血部位多在

膀胱及其以上。

升以上三種血尿，可用尿三杯試驗加以區(qū)別。

卡血尿的定性分析應首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其

是伴有絞痛應考慮尿路結石，如伴有尿痛及尿流中斷，應考慮膀胱結石，

如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結核以及膀胱腫瘤等為幻燈

多見。此外，應結合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因

進行綜合判斷。

十膿尿(pyuria)離心尿WBC大于3個/H為膿尿，提示感染。

卡氣尿(pneumaturia)有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌

感染。

卡孚原尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而

呈粉紅色，稱乳糜血尿。見于絲蟲病。

*晶體尿(crystalluria)尿中有機或無機物沉淀、結晶而形成晶體尿。見

于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可幻燈

見到磷酸鹽結晶。

4少尿或無尿(oliguriaoranuria)<400ml/d為少尿，V100ml/d

為無尿，見于腎功衰。

疼痛*是常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放射、

放射至何部位以及其它伴隨癥狀等，由于實質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、

平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。

卡腎臟輸尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈鈍痛或脹痛。絞痛常見于腎

盂和輸尿管完全梗阻所致的痙攣，結石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起

劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。

*膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結石、梗阻、

膀胱過度膨脹而引起。

卡尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎癥、結石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊

炎等所致，尿道疼痛的定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明

確，并可有放射性疼。

+睪丸及其附近的疼痛:可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所

致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲

張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。

孵麗

教學內(nèi)容及時間

腫塊幻燈

?喧臟蚪常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結核、

畸形如多囊腎和馬蹄腎以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫

塊可在觸診檢查時蹴現(xiàn)。

避胱腫塊1尿潴留時一可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱,導尿之后腫塊幻燈

消失。較大的膀胱腫瘤或巨大膀胱結石可在雙合診時被觸及。

+陰囊內(nèi)腫塊及陰莖腫塊:應注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動度等。陰

囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，

精索蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增大、沉重感、感覺減退

或消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫

大，硬、不平或結節(jié)狀，多為附睪結核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光

試驗陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考

慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為尖銳濕疣。成人陰莖海綿體不規(guī)則硬性幻燈

腫塊多為陰莖海綿體硬結癥。

性機能障礙鄧日萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多

數(shù)并無器質(zhì)性疾患。-用泄(prematureejaculation)指射精過早，嚴格說

是指性交前即已排出精液。系由于大腦的病理性興奮或脊髓中樞興奮增強幻燈

所致。4血精(hematospermia)指精液中含有血液。

尿道分泌物Urethraldischarge*卜血性分泌物提示尿道癌。干黃色、粘稠

膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。+無色或白色稀薄爭泌物多系由支原

體、衣原體所致之三酬菌性尿道炎。,慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大

便后尿道口有少量粘稠分泌物。幻燈

泌尿系癥狀與疾病關系

力無痛性肉目艮血尿，應首先考慮泌尿系腫瘤。

小血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細菌培養(yǎng)陰性，抗感染治療無效，

提示尿路結核。幻燈

中活動后血尿，提示上尿路結石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系

膀胱結石。視觸叩

+男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提不前列腺增聽診視

頻

第一節(jié)常用檢查方法幻燈

卡一、體格檢查視頻

卡腎臟視診應觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對稱，有無隆起，脊柱是否側(cè)彎等。觸

診平臥位，屈懿曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角

區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸。正常情況下，腎臟常不能觸及，

偶可觸及右腎下極。當腎臟腫大、下垂或異位時，則可被觸及。腎區(qū)叩診幻燈

可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明視頻

顯，常有臨床意義。聽診不常用，腎動脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血

管雜音。

+輸尿管輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點，其體幻燈

表的投影相當于臍與骼前上棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點下內(nèi)1.5厘米處。輸

尿管點壓痛，提示輸尿管病變。輸尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進

行檢診。?膀胱膀胱充盈時可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時，應在

導尿后再行檢查。檢查時觸診和叩診可聯(lián)合應用之。4外生殖器應注意

陰毛分布情況；陰莖發(fā)育情況，有無畸形、包莖或包皮過長，陰莖頭或冠

狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分泌物，陰莖海綿體有

無硬結。注意兩側(cè)睪丸之大小，形狀，硬度，重量及有無壓痛；注意兩側(cè)

附睪大小，有無結節(jié)、腫物、頭體尾情況；注意兩側(cè)精索有無結節(jié)、腫

物，有無蚓狀曲張物；并注意檢查兩側(cè)輸精管的情況，注意粗細及有無結

節(jié)等。+前列腺和精囊肛門指診可了解前列腺之大小、質(zhì)地、表面情況、

中間溝深淺、有無結節(jié)及壓痛等。精囊在正常情況下觸不到，如精囊增大

或有腫瘤、炎癥時可觸及，或可有觸痛。前列腺按摩可收集前列腺液送檢

但急性前列腺炎禁忌按摩。

孵麗

教學內(nèi)容及時間

二、實驗室檢查。尿液檢查幻燈

小尿常規(guī)檢查包括顏色、透明度、酸磴反應、比重，蛋白、尿糖及顯微

鏡檢查。不離心的尿液標本，可有紅細胞0?2個/H,白細胞0?3個/H。

卡尿三杯試驗一次排尿分三杯收集，第1、3杯各分別為初尿

和終末尿，第2杯取中段尿送檢，從鏡下判斷血尿或膿尿來源和部位。

+尿液細菌學檢查尿標本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②無

菌導尿；③恥骨上膀胱穿刺抽取尿液（最準確）。普皿菌培養(yǎng)，細菌計

數(shù)每毫升10萬以上為尿路感染，應同時做藥敏試驗。檢查結核桿菌需收

集24小時尿，濃縮后抗酸染色，應連續(xù)作三天。

*尿細胞學檢查（urinarycytology）應收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，

鏡檢查腫瘤細胞。腎盂癌或膀胱癌常可查見瘤細胞。采用熒光顯微鏡檢可

提高檢出率。+24小時尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物

3一甲氧基4一羥基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17—羥類固醇、17一酮類幻燈

固醇等的測定對診斷腎上腺疾病有重要意義。前列腺

前列腺液檢查+用前列腺按摩法采取前列腺液。按摩視

小正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視頻

野白細胞數(shù)在10個以下，偶見精子。

4前列腺炎時;白細胞或膿細胞每高倍視野10個以上有的成堆，卵磷脂

小體減少，偶可查到滴蟲。

中前列腺液亦可做細菌培養(yǎng)。

。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，不宜做前列腺按摩。

精液檢查+了解男性生育能力或輸精管結扎術后的效果。一周內(nèi)沒有排幻燈

精，用手淫方式采取精液標本，立即送檢或保存在體溫下半小時內(nèi)送檢。視頻

卡正常精液量2?6毫升/次，乳白色粘稠液體，5?30分鐘后開始液化，

pH7?8。精子計數(shù)每毫升2000萬以上，精子活動率應在60%以上，畸形

精子少于10%。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育。

腎功能檢測

卡尿比重VL010,提示腎濃縮功能受損?；脽?/p>

十酚紅試驗靜脈注射酚紅6mg后，15分鐘排出35%,30分排出15%,60

分排出15%,2小時排出5%02小時排出總量應超過55%O若總量不減少，

而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映腎小管功能。

小血肌酎和尿素氮正常時血肌酎為42~133umol/L,尿素氮為2.5~5moi/L,

腎功受損時升高。

寺內(nèi)生肌酎清除率正常值為24小時109147L(平均128L),反映腎小球

濾過功能。

前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)+PSA是由前列腺幻燈

腺泡和導管上皮細胞產(chǎn)生的含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特

異性。隨年齡增長而增高。

中是目前最常用的前列腺癌生物標記。健康男性血清PSA<4ng/ml,如〉

10ng/ml應高度懷疑前列腺癌。

+測定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復合物(cPSA)或總

PSA(tPSA)的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。

卡前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PSA明顯升高，應4?6

周后再查。

孵麗

教學內(nèi)容及時間

流式細胞儀(flowcytometry)檢查幻燈

播式細胞術是利用流式細胞儀進行細胞全自動分析的技術，綜合了單克

隆、計算機、細胞化學和免疫化學技術?？蛇M行流式細胞分選術。

卡可用于尿、血、精液、實體腫瘤標本包括已作石蠟包埋之組織。可測定

細胞大小、形態(tài)、表面抗原、激素受體、DNA含量。

+為泌尿生殖系腫瘤早期診斷及預后判斷提供信息。

三器械檢查導尿檢查幻燈

中用于診斷(測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿圖示

潴留、引流等)。以F21為例，周徑為21nlm,直徑為7mm。導尿視

殘余尿(residualurine)頻

4排尿后立即插入導尿管，測定有無殘余尿液。

+現(xiàn)多用B超測定殘余尿。

4前列腺增生時有殘余尿。正常時無殘余尿?；脽?/p>

尿道探子檢查

中用于檢查尿道有無狹窄并擴張尿道。

4■擴張尿道，首選18~20F探條，以免過細之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每

次擴張不應超過3根探條?；脽?/p>

尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy

+為泌尿外科的基本檢查手段。嚴格無菌操作，防止并發(fā)癥。

中禁忌征:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小。

卡可以用來直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、幻燈

電凝ihlfiL等診療操作。視頻

卡輸尿管插管(catheterizationofureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿

送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進行輸尿管套石術。

經(jīng)尿道輸尿管腎鏡（ureteropyeloscopy幻燈

+以硬性或軟性輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進行觀察、

取石、碎石、擴張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。

4適應癥：原因不明單側(cè)肉眼血尿或細胞學檢查陽性、造影顯示輸尿管充

盈缺損等。

+禁忌癥：全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡

檢查者。

+經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、

活檢及腎造瘦等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。

前列腺電切鏡號是在膀胱鏡和尿道鏡基礎上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，幻燈

主要用于經(jīng)尿道切除前列腺（TURP）,治療前列腺增生癥。

+還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切（TURBT）,尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除

等。

尿流動力學（urodynamics）幻燈

*是借助流體力學及電生理學方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液

的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。

+上尿路尿動力學檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓（Whitaker試驗）或尿路

造影時動態(tài)影像學觀察。

卡下尿路尿動力學檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、

膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全

面了解下尿路功能。

孵麗

教學內(nèi)容及時間

四影像學檢查幻燈

X線檢查

+尿路平片：可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結石、鈣化陰影、脊X線檢

柱及腰大肌情況。查

今尿路造影：有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行腎盂造影（逆行

性尿路造影）。靜脈造影方法簡單，患者痛苦少，可同時了解雙腎功能，

但有時顯影不滿意，對有機碘造影劑過敏的患者不能進行此種檢查；逆行視頻

造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。

寺還有膀胱造影、尿嚼影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。

+此外，經(jīng)過隱靜脈將導管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對腹膜后腫瘤，

腔靜脈內(nèi)癌栓等也有診斷價值。幻燈

小腎動脈造影:經(jīng)股動脈穿刺，將導管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血管

病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動脈

擴張成形術治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈栓塞術治療腎

創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。

小腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹

膜后腫瘤等獲得清晰顯示。

4淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、視頻

骼部及腹膜后的淋巴管和淋巴結，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對

乳糜尿的診斷都有幫助。

。電子計算機斷層掃描（CT）:為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、幻燈

腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準確率很高。

今此外數(shù)字減影動脈造影術也有其特定優(yōu)點。

查

十對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結石、磅胱腫瘤，

前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價值。幻燈

+彩色多普勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測腎移植

術后移植腎的血液灌注情況。

同位素檢查

+1.同位素腎圖

?卜系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢

查分側(cè)腎功能的，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。

+2.ECT

卡系應用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電幻燈

子計算機處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解

腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。

核磁共振

*核磁共振現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。

今核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術。原子核有自旋運動的特

點，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電

子計算機處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并

進行頻譜分析,反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布。

可用于疾病的早期診斷以及予測疾病過程等。

十核磁共振CT對腎實質(zhì)性疾病的診斷價值大，可檢測出軟組織成分的改

變，對腎上腺疾患，對腎腫瘤及其分期，對膀胱，前列腺腫瘤及其分期，

對隱睪癥等均有很高的診斷價值。

標題：泌尿系損傷

學時:理論2學時

教學目的：1.簡述泌尿系損傷的特點。

2.詳述腎、膀胱、尿道損傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診

斷和治療原則。

3.簡述輸尿管、陰莖睪丸損傷的特點。

教學重點:腎、膀胱、尿道損傷

教學難點:腎損傷治療原則、尿道損傷的診斷與治療原則

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生掌握腎、膀胱、尿道損

傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。尿道損傷以

病案分析突破難點?；脽羝瑘D示腎、膀胱、尿道損傷。

教具:powerpoint課件、病案、教材

作業(yè)布置:課外閱讀有關泌尿系損傷的文獻

授課內(nèi)容:見下頁

孵麗

教學內(nèi)容及時間

泌尿系損傷(urinarysystemtrauma)幻燈

小泌尿系損傷特點：4解剖位置深、一般不易損傷；小血流供給豐富、易于

出血；

卡多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；+尿道〉腎、膀胱〉輸尿管損傷；

卡診斷處理要有定位定性概念；干后果嚴重，及時引流出血、尿外滲。

+病理表現(xiàn)：出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性

高血壓、尿道狹窄或尿瘦。

腎損傷(injuryofthekidney)

卡一、分類及致傷原因：

卡開放傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時則銳器傷，多合并有胸幻燈

腹臟器損傷；

+閉合傷：多見于平時.，其原因分為直接暴力和間接暴力。腰肌強力收縮

可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為

自發(fā)性腎破裂。

中直接暴力：腰腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方

可使肋骨突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通

事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因。

，間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，

這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂?；脽?/p>

閉合性腎損傷分類

小挫傷：包膜完整，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，B超或

CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位。

+裂傷：腎實質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口與腎盂盞相通，血尿嚴重。

包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時破裂者，血及尿可流

入腹腔。X線腎影增大，尿路造影常見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血

腫所分割。常導致休克。

+粉碎傷：腎實質(zhì)連同包膜破成數(shù)塊，出血和尿外滲均較嚴重。尿路造影

不顯影或顯影遲緩,大簸影劑外溢。腎動儂影顯示腎血管分枝不顯影。

傷勢重，不積極搶救常死亡。

3腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的圖示

體征。

+腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂

有時可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影?；脽?/p>

腎臟創(chuàng)傷的類型

二、診斷+有腰腹部外傷史。

+臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質(zhì)損傷程度而異。

楙克:由于創(chuàng)傷或出血導致休克。

?血尿:為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。值得注意的

是血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴重程度相一致。若傷后活動過早或并發(fā)感

染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。

+局部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織，可出現(xiàn)腫塊。

*疼痛及肌緊張:腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。外滲

的血和尿流入腹腔時可引起腹膜刺激癥狀。

+合并傷的癥狀:可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相

互掩蓋其癥狀和體征，診查時應予注意。

干腎開放傷:根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創(chuàng)傷，但創(chuàng)口不一

定有大量出血或漏尿，由于有合并傷，應早手術。

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三、檢查幻燈

今尿液：血尿為重要依據(jù)，如不能自行排尿，應行導尿檢查。留存每次排

尿標本，依次排列進行對比。

+X線檢查：

中腹部平片：腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健側(cè)，

或可見有骨折等。槍彈傷則可見金屬異物。

+排泄性尿路造影：不但能了解傷腎情況也可檢查對側(cè)腎臟的存在和功能。

4腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。

?逆行腎盂造影：對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值。

+核素腎掃描：裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)。

在B型超聲和CT檢查：可查出血腫的部位、范圍。減低、貧血，甚至可發(fā)

生嚴重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導致死亡。

四、治療幻燈

卡閉合傷的治療原則：

*1.腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術療法。4■絕對臥床休息，至少14

天。+必要時輸液或輸血。+止痛及止血藥物。+抗生素以預防感染。

6密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹

部包塊大小的改變。出現(xiàn)下列情況之一，應及時改用手術治療。休克未能

糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。24小時內(nèi)血尿未見減輕而進行性加重?；?/p>

血紅蛋白，紅細胞進行性下降者。腰腹部包塊逐漸增大。局部疼痛加重、

體溫升高，血白細胞增高有腎周圍感染時一。胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。中2.幻燈

較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應采取手術治

療。

手術方法

+閉合性傷宜腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷，并能探查對側(cè)

腎臟情況。在探查傷腎前，應先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切

除率。

+手術療法因傷情而各異：

W.腎區(qū)引流：尿外滲伴感染時，清除血腫，腹膜外引流。

+2.腎修補術：適用于腎實質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4-0幻燈

腸線縫合腎盂腎盞，再以3—0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填

以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。不適用于污染較重的開放傷。

+3.腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復有困難，可行部分切除術。

目腎切除術：手術處理原則應盡力保留傷腎，下列情況可行腎切除術，幻燈

傷腎切除前必須確定對側(cè)腎臟功能良好。①腎粉碎傷不能修復者。②腎蒂

血管傷已有血栓形成。③腎開放傷污染嚴重。④傷員病情危急，不能耐受

較長手術時間者。

其它治療及并發(fā)題腎體外修復及自體移植術，對較重的腎裂傷或孤腎創(chuàng)幻燈

傷較重者，當傷情復雜或病情危重不能在原位修復，可先將傷腎切除，在

離體條件下經(jīng)冷灌注后再行修補，或以顯微外科技術對損傷血管加以成

形，再將傷腎置于骼凹行自體腎移植術。

卡腎動脈栓塞術：選擇性腎動脈栓塞術應用于腎外傷性出血，尤其對孤腎

損傷不宜手術的，且有保全殘留腎臟功能的功效。

今開放傷的處理：在傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，采用手術治療，探查腎及其它

臟器創(chuàng)傷，給以適當?shù)闹委煛Ｐg后傷處引流。

4并發(fā)癥

卡腎創(chuàng)傷后，早期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和尿?qū)倚纬桑?/p>

期并發(fā)癥有腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結石、尿性囊腫，腎動靜脈瘦

及無功能腎等。

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輸尿管創(chuàng)傷幻燈

小臨床上多見的是手術創(chuàng)傷，其中以全子宮切除術發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌

尿外科發(fā)展，因器械操作不熟練、粗暴等因素導致輸尿管醫(yī)源性損傷(插

管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。

今表現(xiàn)及診斷:包塊術后7?10天出現(xiàn)，尿漏術后7?10天出現(xiàn)中處理：治

療目的在于恢復輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。

+凡手術中發(fā)現(xiàn)者,應立即修補吻合,術后72小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭早期手術。

可先行腎造口術，治療并發(fā)癥，再擇期手術。

醫(yī)原性輸尿管損傷的預防+熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位幻燈

置的改變。

。凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術，術前應行尿路造影檢查，也可術前插管避

免術中發(fā)生誤傷。

4手術野充分暴露，仔細止血，對條索狀組織要解剖辨認清楚后再做處理，

切忌盲目大塊鉗夾結扎。

中腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行

通過或牽拉。幻燈

膀胱損傷(bladdertrauma)

在分類及致傷原因：

寺閉合傷：膀胱充盈時，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見

于交通事故或房屋倒塌等擠壓傷。

。開放傷：多見于戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。

+醫(yī)源性損傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內(nèi)碎石

等均可造成。盆腔內(nèi)手術，輸卵管結扎及疝修補術均有誤傷膀胱可能。難

產(chǎn)時胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道屢。

十自發(fā)性破裂：病理膀胱如結核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外

力所引起?；脽?/p>

傷情類型

卡一、挫傷：僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，可自愈。圖解

4二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，可分為：

3腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，使膀胱壁最薄弱處破裂,

常多發(fā)生于腹膜所復蓋的頂部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激

癥狀。

卡腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復蓋的前壁或頸

部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍。

+混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內(nèi)外破裂同時存在。有其他幻燈

臟器合并傷。

診斷+下腹部或骨盆骨折外傷史，手術或器械損傷史。

卡臨床表現(xiàn)：可因創(chuàng)傷或出血導致休克，尤在骨盆骨折時。傷后有頻繁的

排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。

小腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)腹膜炎癥狀。腹膜外破裂，下腹部疼痛并放射至會陰部。

下腹部有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感。開放傷者，

傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。

卡導尿及灌注試驗：導尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注

入定量的無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。

+X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲。亦可注入少量空

氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)

破裂診斷。

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治療幻燈

+注意有無復合傷是否有骨盆骨折尿外滲

4膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導尿管。

*膀胱破裂：先探查腹腔，檢查有無腹膜內(nèi)破裂或其他腹內(nèi)臟器損傷。如

無異常，關閉腹膜后，再切開膀胱進行探查。

小手術原則是縫合裂口，膀胱造屢和腹膜外引流外滲的血和尿。

中開放傷需手術探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對合并傷作相應的處理。幻燈

尿道損傷（urethraltrauma）

中男性尿道分為前、后尿道。

小前尿道創(chuàng)傷多在球部（騎跨傷），后尿道創(chuàng)傷則多在膜部（恥骨骨折）。

。陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷機會較少。

+女性尿道因其短而直，受傷機會少。

*男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

及原因幻燈

+一、閉合傷：

小球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。

+膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道。圖解

?尿道內(nèi)創(chuàng)傷:多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導尿管，

膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當，患者自放異物或尿道內(nèi)誤

注腐蝕性藥品均可損傷尿道。

十二、開放傷：

中見于戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。

今尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分斷裂和完全斷裂傷。

診斷幻燈

?、逋鈧罚候T跨傷TR部傷。骨盆骨折一膜部傷。尿道損

+㈡臨床表現(xiàn)：傷病案

今①休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。

4②尿道流血：與排尿無關。

痘珊尿障礙：膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。不可強令解尿，以免

加重尿外滲。尿外滲

+④尿外滲：球部傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰淺袋。膜部傷則在膀圖示

胱周圍。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動感。若為完全斷裂傷，前

列腺可浮動或移位。，如固定則為膀胱損傷?；脽?/p>

+㈢診斷性導尿:導尿管在傷處受阻并有少量血液流出。若導尿管能導入膀

胱，貝懵置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。

+㈣X線檢查：診斷骨盆骨折。注入造影劑可見造影劑外溢，從而可知損

傷的部位和尿外滲范圍。

+與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：

?卜膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱；

導尿管插入順利但無尿液流出；肛指前列腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。

尿道損傷則與上述各點相反。但若兩者同時均受創(chuàng)傷，診斷較困難，難以

判斷或鑒別，常須依手術探查來確診。

標題：泌尿系感染與腫瘤

學時:理論2學時

教學目的：1.簡述膀胱炎、前列腺炎、附睪炎的病因病理、臨床特點與診

治原則。

2.說出泌尿系結核的特點及腎結核診治原則與預防措施。

3.說出腎臟腫瘤與膀胱腫瘤的臨床特點、診治原則

教學重點：泌尿系結核、腎臟腫瘤與膀胱腫瘤

教學難點：泌尿系結核的治療原則、腎臟膀胱腫瘤的診治原則

教學活動:教師對幻燈片精細講解并配以結核、腫瘤圖片、強調(diào)重點，讓

學生回答提問、課后閱讀泌尿系腫瘤有關文獻。

教具:powerpoint課件、圖片、教材

作業(yè)布置:課外閱讀泌尿系腫瘤有關文獻

授課內(nèi)容:見下頁

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泌尿及男性生解感染幻燈

小第一節(jié)膀胱炎

+女性多見。大腸桿菌為主。感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感

染。

+臨床表現(xiàn):急性膀胱炎特點是“急、重、淺”。常見的癥狀有尿頻、尿

急、尿痛、膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。

+診斷:根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查，尿細菌培養(yǎng)超過

10萬/ml即可明確診斷。

*治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴可減輕癥狀。膀胱刺激癥狀明

顯的病人給予解痙藥物締癥狀。

今根據(jù)尿細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗結果選用有效的抗菌藥物。如磺胺類。

藥量要足、時間要長，一般要應用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用

1至2周。

卡還可進行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗，如0.5?1%新霉素、1/5000?1/10000

硝酸銀、5%?10%的蛋白銀以及0.5%滅滴靈等?；脽?/p>

前列腺炎

M曼性前列腺炎約占門診病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，

故又稱為前列腺精囊炎。

*急性前列腺炎:致病菌為大腸桿菌。發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥

表現(xiàn)，高熱、白細胞升高，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。

小診斷:直腸指診前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯壓痛。切勿行

前列腺按摩，以防炎癥擴散。尿液、B超檢查有助于診斷。

卡前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡觀察,如每高倍視野有10個以上

的白細胞或膿細胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時有上述癥狀即可診斷為慢

性前列腺炎。

+治療:休息、多飲水及通便等。膀胱刺激癥狀嚴重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物和

熱水坐浴以緩解癥狀?？咕幬锟蛇x用青霉素、先鋒霉素以及西力欣等?；脽?/p>

卡肛指檢查有波動，B超有膿腫者，應經(jīng)會陰部行膿腫切開引流。附睪炎

卡多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導尿、前列腺摘除術后留置尿管

等均易引起附睪炎。以大腸桿菌為多見。+高熱、白細胞升高，陰囊脹痛,

下腹部及腹股溝部有牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。+本

病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)

發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動，抬高陰囊不能減輕局部

疼痛。*適當休息，并給予抗菌素及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、

使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫形成，則需切開引流。+慢性附睪炎多幻燈

因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，一般不作除睪切除術。

泌尿系結核

+泌尿系結核的病理變化主要是結核結節(jié)及結核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展

為干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進一步纖維化。

■卜腎皮質(zhì)結核以干酪樣壞死及空洞形成為主。

+腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結核以結節(jié)、潰瘍及纖維化為主。

*輸尿管結核使輸尿管增粗、變硬、導致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟

的破壞，使腎功能損害。

*膀胱結核可使膀胱壁失去伸展性，導致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而

引起健側(cè)腎及輸尿管積水。

+尿道結核常導致尿道狹窄。

右前列腺、精囊及附睪結核常形成結核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的

腫塊。輸精管結核常纖維化成串珠狀結節(jié)。

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腎結核幻燈

小腎結核多發(fā)生在20?40歲的青壯年，約占70%0

+診斷:臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿痛進行性加重。血尿和膿尿。腎區(qū)疼痛

和腫塊。全身癥狀：晚期可出現(xiàn)低熱，盜汗、消瘦及貧血等癥狀。尿液檢

查：酸性，有蛋白及紅、白細胞。24小時尿結核桿菌檢查:結核桿菌培養(yǎng)、

PCR檢查。膀胱鏡檢查：充血、水腫、結核結節(jié)及潰瘍等以三角區(qū)為明顯。

X線：平片上顯示斑點狀鈣化或全腎鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空

洞形成。腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管多處狹窄或輸尿管僵直。B超：

結核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查：對側(cè)腎積水時出現(xiàn)梗

阻性圖形。

小治療:全身抗結核。手術包括腎切除術、腎部分切除術和腎病灶清除術。

并發(fā)癥的處理原則：腎積水先切除結核腎，再處理腎積水；先行積水側(cè)腎

造瘦術。處理對側(cè)腎積水可行輸尿管膀胱重建術。如有膀胱攣縮，則應施

行膀胱擴大術的同時行輸尿管腸腔移植術。膀胱攣縮用乙狀結腸膀胱擴大

術。如有尿道狹窄或膀胱陰道屢時，則采用回腸膀胱術或直腸膀胱術?；脽?/p>

泌尿及男性生殖系腫瘤

+以膀胱癌發(fā)病率最高，其次為腎腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤、前列腺腫

瘤。

?絕大多數(shù)都是惡性的，預后不佳。

干病因尚不清楚，與接觸染料化工毒物等有關。

^腎砌中瘤幻燈

中大多為惡性，常見的有腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤。

*腎癌

卡又稱腎細胞癌，是腎臟最常見的腫瘤。

小病理

+腎癌來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面呈亮黃色，瘤內(nèi)有出血、

囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細胞、顆粒細胞。鏡下病

卡臨床分期，按Robson分類法分為四期：理圖片

+1期：腫瘤局限于腎實質(zhì)

%II期：病變突破腎包膜進入腎周脂肪衰

Mil期：癌栓進入腎靜脈或下腔靜脈，癌細胞進入淋巴結轉(zhuǎn)移

+W期：腫瘤侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

卡腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血

運和淋巴，腎癌轉(zhuǎn)移至肺的機會最多。

診斷幻燈

+典型的臨床表現(xiàn)是血尿、包塊和腰痛，出現(xiàn)以上任何一個癥狀都應高度

重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發(fā)癥狀，更應首先考慮

和排除腎腫瘤的可能。除體格檢查雙手合診注意腎區(qū)有無包塊外，常用的

診斷措施有：造影示

疝超分辯囊性還是實性占位性病變。CT掃描、核磁共振。意圖

+靜脈腎盂造影：腎盂腎盞受壓如龍瓜樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影

等。

卡腎動脈造影及栓塞：腎囊腫內(nèi)無血管，而腎癌血管豐富，粗大，排列紊

亂。造影同時一即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術中減少出

血及癌栓擴散。

+實驗室檢查：尿中細胞學檢查可找到癌細胞，血、尿中的癌胚抗原、血

中親血色蛋白、尿中聚胺物等在腎癌有提高。

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治療幻燈

+手術治療：應盡早行腎切除。手術時盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細胞

擴散。應切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結。術野再用蒸儲水浸泡五分鐘，

以消滅殘留逸散的癌細胞。

中放療、化療的效果較差。

4激素治療：黃體酮、睪丸酮對轉(zhuǎn)移性腎癌緩解病情。

中免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等。

腎母細

卡腎胚胎瘤又稱腎母細胞瘤或WiIm's瘤，最多見于3歲以下的兒童，3?幻燈

5歲發(fā)病率顯著降低，5歲以后則少見。

小腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個大的實性瘤性，

外有包膜，內(nèi)含多種組織，如腺體、神經(jīng)、肌肉、輕骨、脂肪等。腫瘤生

長極快，高度惡性，早期遠處轉(zhuǎn)移。干消瘦和腹部包塊是本病最重要的癥

狀。+幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先應考慮到腎胚胎瘤。檢

查時腹部包塊表面較平坦，質(zhì)硬。B超、CT掃描檢查可明確腫塊與腎臟關

系及腫塊是囊性還是實性。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。

+應盡早經(jīng)腹作腎切除術。可放療、化療。

腎盂癌

*多數(shù)為移行細胞癌，可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時一出

現(xiàn)，因此，診治應有整體觀?；脽?/p>

小年齡多在40歲以上，男多于女，約3：1。

+早期最重要的癥狀為無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。

卡血尿發(fā)作時膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細胞學檢查可見腫

瘤細胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見不規(guī)

則的充盈缺損。

+腎盂癌的治療仍以手術為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁

的部分膀胱?；脽?/p>

膀胱腫瘤

0發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。男多于女，約為4：1,發(fā)病年齡多在40歲

以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。

+病因

卡外源性致癌物:苯胺染料、B-奈胺、聯(lián)苯胺。吸煙。

卡內(nèi)源性致癌物:色胺酸和菸酸代謝異常,其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致幻燈

癌。

+其它致癌因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、結石、長期

尿潴留，某些病毒感染等。

病理小膀胱腫瘤大多來源于上皮細胞，占95%以上，而其中90%以上為移行

細胞癌，鱗狀細胞癌和腺癌較少見。+膀胱腫瘤在病理改變上根據(jù)細胞大

小、形態(tài)、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級。一、二級分化較好，

屬低度惡性；三、四級分化不良，屬高度惡性。

4膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種。

卡在膀胱鏡下或活體標本可看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為示意圖

高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。

+臨床上對膀胱腫瘤生長浸潤深度按Jewett-Marshall分期方法分為四期

（圖）。

今最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。

卡腫瘤的擴散主要是向深部浸潤，繼則發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以骼淋巴

結、腹主動脈淋巴結為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。

膀胱腫瘤臨床分期示意圖及說明。

孵麗

教學內(nèi)容及時間

臨床表現(xiàn)幻燈

小血尿：首發(fā)癥狀是無痛性血尿，血尿可間歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減

輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”。血塊阻塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。血

尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。4膀胱刺激癥狀：腫

瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛圖解

等。。其它：排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧血、浮腫、下腹部腫塊等，幻燈

腰舐部疼痛和下肢浮腫。膀胱癌

診斷尿沉渣

*40歲以上、出現(xiàn)無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應考慮膀胱腫瘤涂片

的可能。中膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無觸及膀胱區(qū)硬塊

及活動情況。小尿液脫落細胞檢查，可查見腫瘤細胞。+膀胱鏡可直接看到幻燈

腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。外膀胱X線造影檢

查可見充盈缺損。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等。

治療10,板書

中膀胱腫瘤治療以手術切除為主。手術治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切幻燈

開切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術。4手術治療+電灼或電切

法：經(jīng)尿道施行腫瘤電灼或電切術，對多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼

及電切術。4腫瘤及膀胱部分切除術