高血壓病診療的相關(guān)問題

高血壓病診療的相關(guān)問題高血壓得定義:

指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)得臨床綜合征。

平均動脈壓

=心排血量(CO)x總外周阻力(PR)

↗原發(fā)性:高血壓病(或原發(fā)性高血壓)

高血壓

--原因未明、占95%？

↘繼發(fā)性:繼發(fā)性高血壓

--有明確而獨立得病因、占5%？

病因及機制

①原發(fā)性高血壓(高血壓病)

·遺傳學(xué)說

·腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

·高鈉:僅針對體內(nèi)有遺傳性鈉運轉(zhuǎn)缺陷者

·精神神經(jīng)學(xué)說

·血管內(nèi)皮功能異常

·其她:胰島素抵抗、

代謝綜合征、

病因及機制

繼發(fā)性高血壓

①腎臟疾病

·腎小球腎炎

·慢性腎盂腎炎

·妊娠高血壓綜合征

·先天性腎臟疾病

·繼發(fā)性腎病變(結(jié)締組織病、糖尿病腎病、

腎淀粉樣變等)

·腎血管狹窄

繼發(fā)性高血壓

②內(nèi)分泌疾病

·庫欣(柯興、Cushingsyndrome)綜合征

·嗜鉻細胞瘤

·原發(fā)性醛固酮增多癥

·腎上腺性變態(tài)綜合征

·甲狀旁腺功能亢進

·垂體前葉功能亢進

·長期口服避孕藥

·絕經(jīng)期綜合征

繼發(fā)性高血壓

③血管病變

·主動脈縮窄

·多發(fā)性大動脈炎

④顱腦病變

·腦腫瘤

·顱內(nèi)壓增高

·腦外傷

·腦干感染

繼發(fā)性高血壓

⑤其她

·高原病

·紅細胞增多癥

·高血鈣

·糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、干草等藥物

高血壓得血壓水平診斷:

*正常得理想血壓:120/80mmHg

*臨界期高血壓:140-159/90-94mmHg

(目前標準已為高血壓)

*高血壓:收縮壓≥160mmHg、

及/或舒張壓≥95mmHg

*單純收縮期高血壓:收縮壓高于正常、

舒張壓在正常范圍

(注:以上血壓水平均須以在非同日、多次測量血壓后得平均值為準)

高血壓得分期、分級、危險度分層

(先決條件:血壓高于正常值)

_________________________________________________________________

分期分級危險度分層

_________________________________________________________________

Ⅰ:無組織器官受累1級:140-159/90-95

輕度高血壓低度危險組

(臨界+舒張壓95-100)

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Ⅱ:有器官受累、2級:160-179/95-109中度危險組

但為功能代償中度高血壓

(亦有舒張壓從101起)

高度危險組

_________________________________________________________________

Ⅲ:器官受累、3級:≥180/110

功能失代償重度高血壓

極高度危險組

_________________________________________________________________以上值得注意得就是:

*分期:

代表器官就是否受累及其受累程度;

*分級:

代表當時血壓得水平,就是否需緊急處理;

*危險度分層:

結(jié)合分期與分級及危險因素

確定處理原則及預(yù)后評估。

關(guān)于“分期得靶器官受累”評判:

*心臟:

左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭

*腦血管:

腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

*腎臟:

蛋白尿、血肌酐升高

*眼底:

Ⅰ級:動脈變細、Ⅱ級:動靜脈交叉壓迫、

Ⅲ級:眼底出血及滲出、Ⅳ級:視乳頭水腫

*周圍動脈疾病:

等等。

大家學(xué)習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜關(guān)于“危險度分層”評估:

①危險因素:

*吸煙

*高脂血癥

*糖尿病

*大于60歲得男性及絕經(jīng)期后女性、

有心血管病家族史得中高齡者等。

②靶器官受累:

相當于以往“分期”得概念。關(guān)于“高血壓病危險度分層”得評判

*輕危:分層1級、

不伴上列危險因素、不伴靶器官損害;

*中危:分層1級、

伴1-2個危險因素、無明確靶器官損害;

*高危:分層1-2級、

至少3個危險因素、器官損害但無失代償;

*極高危:分層3級及以上、

及/或靶器官損害有失代償表現(xiàn)。

高血壓得特殊類型:

①惡性高血壓(急進型高血壓)

*以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征

*中青年多見

*血壓持續(xù)升高、舒張壓≥130mmHg

*頭痛、視力模糊,眼底出血、滲出視乳頭水腫

*持續(xù)蛋白尿、管型尿、血尿,最終腎功能衰竭

*預(yù)后不佳,死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭

高血壓得特殊類型:

②高血壓危重癥

*高血壓危象:

高血壓時,外周血管阻力驟然升高所致。3級高血壓,伴有交感神經(jīng)活動亢進,血中而兒茶酚胺升高。

*高血壓腦病:

高血壓時,引發(fā)急性腦血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致腦水腫及急性顱高壓綜合征表現(xiàn)。

高血壓得特殊類型:

③老年人高血壓:

年齡>60歲,以單純收縮期高血壓為主,常伴靶器官損害,血壓波動大,易出現(xiàn)體位性低血壓。

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)得啟示:

①勺形樣改變與晝夜節(jié)律得思索

晝夜節(jié)律變化得干擾因素？

②“白大衣”性高血壓

③腦出血與阻塞性疾病

(心肌梗死、腦梗塞、腎梗塞等)

④藥物治療投藥時間:

高峰期？短效？長效？

⑤對傳統(tǒng)“階梯治療”得沖擊

⑥24小時得理想血壓水平

BpABPM得啟示(mmHg)time012h24h

自測血壓周記

本周小結(jié)

日期8am12am6pm10pm

血壓心率血壓心率血壓心率血壓心率

高血壓綜合征、胰島素抵抗綜合征

代謝綜合征？

①肥胖—腰圍指數(shù)

②高血壓

③糖耐量異常及2型糖尿病

④甘油三脂升高

⑤膽囊結(jié)石

⑥痛風

⑦OSAS

⑧免疫功能得影響—濕疹,帶狀皰疹等

結(jié)果—心腦血管事件↑、腎功能↓

心功能↓、肺功能↓等等診斷與治療方案得擬訂

1、

“急則治標、緩則治本”

首先區(qū)別①急癥高血壓

②非急癥高血壓

2、針對急癥高血壓

能迅速安全降壓

3、針對非急癥高血壓

①評估

+

②合理(個體化)方案得擬訂

診斷與治療得思索:

1、評估:

①24小時得血壓趨勢:ABPM

自測血壓

②靶器官受累評估:分期、分級、

危險度分層

③繼發(fā)性高血壓就是否除外:

④并發(fā)癥:TIA及腦卒中、

心力衰竭及腎功能不全等

⑤伴隨癥:糖耐量異常及糖尿病、

OSAS、甲亢等

⑥其她相關(guān)因素:酗酒、起居、精神等替代指標(SurogateEndpoint)

·

與藥物作用直接有關(guān)得指標

如:血壓↓LVH↓血脂↓EF↑心律失?！?/p>

·

表現(xiàn)為癥狀或檢測指標得改善

·

較短時間內(nèi)即可顯示

·

與最終得臨床預(yù)后＋/？

臨床預(yù)后指標(OuteEndpoint)

·

病死率、病殘率(事件、并發(fā)癥等)

·

長期、大規(guī)模人群得觀察隨訪在高血壓治療中治療價值得觀測指標2、治療得選擇:

*非藥物治療:

運動、調(diào)節(jié)、心理衛(wèi)生

*藥物治療:

“急則治標,緩則治本”

急:針對急癥高血壓者

緩:針對需長期接受藥物治療者長期用藥得思考:

①用藥原則:

(不應(yīng)僅以“血壓”改變?yōu)閱我恢笜?

*降壓及調(diào)壓

*縮減左心室肥厚、

防治心臟及血管重塑(重構(gòu))

*減低心腦血管事件發(fā)生

*改善或不影響腎血流灌注量

*不影響糖代謝及脂代謝

*長效藥物得益處

替代治療指標+預(yù)后(長期)指標長期用藥得思考:

②常用藥物:

*ACEI及ARB(AⅡA)

*鈣離子拮抗劑

*?受體阻滯劑

*利尿劑

關(guān)于ACEI(angiotensin-convertingenzymeinhibitors)

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短效(一代)中效(二代)長效(三代)

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代表藥物卡托普利依那普利苯那普利(洛丁新)

(巰甲丙脯酸)(悅寧定)福新普利(蒙諾)

(開搏通)培哚普利(雅士達)

雷米普利等等

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結(jié)構(gòu)機團含巰基含氫基含磷基等

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排泄途徑腎臟主要腎臟腎臟及肝臟

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給藥時間t、i、db、i、dq、d

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副作用主要咳嗽、血鉀↑主要咳嗽、血鉀↑咳嗽↓、血鉀輕度↑

腎功能影響+腎功能影響+腎功能影響±

皮疹及味覺障礙皮疹及味覺障礙少

————————————————————————————————經(jīng)典途徑:血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ占20%

非經(jīng)典途徑:血管緊張素原→血管緊張素Ⅱ占80%“逃逸”現(xiàn)象

關(guān)于ARB(AⅡA):

(angiotnsinⅡantagonist)

AT1受體拮抗劑:

*氯沙坦(科素亞海捷亞)

*纈沙坦(代文)

*伊貝沙坦(波立維)

*厄貝沙坦等AT1

與AT2受體得作用血管收縮血管增殖

醛固酮分泌心肌細胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細胞凋亡AT1AT2血管緊張素

IIARB得其她作用:刺激膠元合成及纖維化增強過氧化物生成(血管壁)促進粘附分子,VCAM,ICAM-1得上調(diào)致炎作用(NF-κB)刺激PAI-1得生成改變心肌細胞間傳導(dǎo)性(心律失常)

(CirRes1999,85Hypertension2001,37JClinInvest1995,96JMolMed2001,79)ARBvsACEIRAAS充分完全得抑制增強AT2亞型得作用安慰劑樣得耐受性

NKHollenberg,PSSeverJoftheRAAS1:5,2000ARB在常見多發(fā)病中應(yīng)用得益處①高血壓病

降壓療效已證實

○↓心血管事件、死亡率、↓腦卒中②左室肥厚

↓肥厚

○↓心血管事件③心力衰竭動力學(xué)作用有益

○↑生存率(注:“

”—

替代指標;“○”—

預(yù)后指標)④心肌梗死后

○↓死亡率、↓再梗塞⑤腎臟保護

↓微量蛋白尿、↓尿酸

○長期保護⑥NIDDM

↓胰島素抵抗？

○↓心血管事件(注:“

”—

替代指標;“○”—

預(yù)后指標)關(guān)于鈣拮抗劑(鈣通道阻斷劑calciumchannelblockerCCB)

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代表藥物短效中效長效心肌抑制心率頭痛面紅水腫

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非二氫吡啶類地爾硫唑*++↓+

(硫氮卓酮)

(恬爾心)

(賜爾心泰)

維拉帕米*+++↓+

(異搏定)

二氫吡啶類硝苯地平*++↑↑↑+++

(心痛定)

硝苯地平控釋片*++↑↑++

(拜心同)

硝苯地平緩釋片*++↑↑++

(倪富達)

尼群地平*+±+

菲羅地平*+↑+

(波依定)

氨氯地平*－±±

(洛活喜)

尼卡地平等*+↑+

關(guān)于?受體阻滯劑(betablockers)

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藥物?1選擇性內(nèi)在擬交感活性兼a阻滯短效中效

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普萘洛爾(心得安)———*

美托洛爾(倍她樂克)+—